Vaginita atrofica, o afectiune tratabila, nu un tabu

Vaginita atrofica, parte a afectiunilor ce descriu sindromul urogenital al menopauzei (GSM) in asociere cu atrofia vulvovaginala si diferite disfunctii ale vezicii urinare si uretrei, reprezinta o afectiune ce afecteaza femeile in perioada perimenopauzei, dar mai ales in postmenopauza. Se caracterizeaza prin subtierea si inflamarea epiteliului vaginal ca urmare a scaderii concentratiei de estrogeni (vaginita atrofica este o afectiune hipoestrogenica) si se manifesta prin uscaciune vaginala, disconfort, prurit, dispareunie (durere in timpul contactului sexual). Pana la 50% din femeile aflate in postmenopauza sunt diagnosticate cu vaginita atrofica (in diferite grade).

Ce este vaginita atrofica si cum apare?

Vaginita atrofica este o afectiune inflamatorie cronica a mucoasei vaginale, cauzata in principal de deficitul de estrogeni asociat peri- si postmenopauzei. In mod fiziologic, estrogenii au rolul de a mentine integritatea, troficitatea si elasticitatea epiteliului vaginal, stimuland proliferarea celulelor epiteliale, secretia de glicogen (lubrifierea normala) si mentinerea unui pH vaginal in limitele normale (3,5-4,5), propice dezvoltarii lactobacililor care sustin flora vaginala normala.

Odata cu scaderea nivelului acestui hormon, epiteliul vaginal se subtiaza, devine mai fragil, iar secretia de glicogen scade. In egala masura, flora lactobacilara sufera modificari, pH-ul vaginal creste (>5), ceea ce favorizeaza proliferarea microorganismelor patogene (spre exemplu, specii de Gardnerella, Prevoltella, Atopobium si Streptococcus). Aceasta disruptie microbiologica ar putea explica de ce multe paciente cu vaginita atrofica se confrunta cu infectii urinare recurente si simptome urinare iritative, incluzand disurie, nicturie, nevoia de a urina cat mai urgent.

Vaginita atrofica – cauze si factori de risc

In contextul peri- si menopauzei, asadar scaderii nivelului de estrogen, modificarile patologice ce duc la vaginita atrofica sunt considerate normale. Desi menopauza este principala cauza, pot exista si alti factori predispozanti ce accelereaza aparitia acestor modificari patologice:

• menopauza iatrogena, indusa de interventii chirurgicale (ooferoctemie bilaterala),
• terapia anti-estrogenica (la pacientele aflate sub tratament cu inhibitori de aromataza, cum ar fi in cazul cancerului de san);
• utilizarea prelungita a contraceptivelor orale combinate;
• fumatul cronic;
• insuficienta ovariana;
• absenta menstruatiei (amenoreea);
• lipsa prelungita a contactului sexual;
• alaptarea (presupune o stare hipoestrogenica temporara, din cauza actiunii inhibitorii avute de prolactina asupra axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, cu scaderea temporara a nivelului de estrogen);
• radio- si chimioterapia;
• anumite medicamente (folosite pentru a trata endometrioza, fibromul uterin);
• diabetul necorespunzator gestionat;
• stresul, depresia, anxietatea.

Se estimeaza ca pana la 50% dintre femeile aflate la postmenopauza dezvolta vaginita atrofica si pana la 15% dintre femeile aflate in perioada de premenopauza dezvolta simptome specifice sindromului urogenital al menopauzei.

Vaginita atrofica – simptome si manifestari

In general, femeile aflate la postmenopauza au mai mult de 50 de ani, cu exceptia situatiilor in care se confrunta cu menopauza indusa. Femeile cu vaginita atrofica se confrunta cu simptome precum:

• uscaciune vulvovaginala;
• prurit;
• senzatia de arsura la nivel vaginal;
• dispareunie;
• secretii vaginale anormale;
• dureri pelvine (mai ales dupa contactul sexual);
• dureri post-coitale ale labiilor mici sau simtite mult mai profund, la nivelul boltei vaginale;
• infectii recurente ale tractului urinar (cistita acuta) si simptome asociate (
• dureri uretrale;
• hematurie (desi mai rar);
• incontinenta urinara.

Un alt aspect important in vaginita atrofica il reprezinta instalarea insidioasa a simptomelor, ce initial pot fi foarte subtile, usor de ignorat, dar tind sa se agraveze progresiv fara un tratament specific recomandat de catre medicul ginecolog. Unele femei se pot confrunta si cu senzatia de presiune vaginala, in unele cazuri asociata cu prolapsul urogenital incipient.

Diagnosticul de vaginita atrofica

Diagnosticul de vaginita atrofica se bazeaza pe anamneza (statutul postmenopauza), examenul fizic si, daca este cazul, investigatii suplimentare. La examenul ginecologic se observa atrofia si mucoasa vaginala palida, diminuarea vascularizatiei si prezenta petesiilor sau fisurilor, care apar din cauza fragilitatii epiteliale. Testul pH-ul vaginal este un indicator important al scaderii concentratiei de estrogen – valorile >5 sunt sugestive pentru vaginita atrofica. Se poate preleva si o proba de tesut pentru frotiul vaginal, care scoate in evidenta scaderea celulelor superficiale si cresterea celulelor parabazale. In cazuri atipice, biopsia vaginala exclude patologia maligna.

Tratament vaginita atrofica

Tratamentul vaginitei atrofice ar trebui individualizat pentru fiecare pacienta in parte, in functie de variabile precum starea generala de sanatate, posibilitatea compliantei la tratament. Terapiile folosite actual pentru vaginita atrofica includ:

Terapia estrogenica locala

Este tratamentul de prima linie pentru vaginita atrofica si consta in creme vaginale care contin estriol (0,01%), ovule vaginale cu estrogeni, inele vaginale cu eliberare controlata de estradiol. Acestea restabilesc troficitatea vaginala si, in general, simptomele de vaginita atrofica se reduc in decurs de 2-4 saptamani de la inceperea tratamentului.

Terapie hormonala sistemica

Este indicata mai ales la pacientele cu vaginita atrofica si simptome sistemice severe asociate menopauzei, cum ar fi bufeurile. Se prezinta sub forma de terapie estrogenica orala (tablete cu estradiol) sau plasturi transdermici cu estradiol.

Lubrifianti si hidratante vaginale

Lubrifiantii pot fi folositi inainte de intretinerea raporturilor sexuale pentru a asigura lubrifierea adecvata, ceea ce reduce disconfortul asociat. Hidratantele vaginale mentin un nivel adecvat al hidratarii la nivel vaginal. Aceste alternative amelioreaza temporar simptomele asociate, asadar nu trateaza cauza care duce la vaginita atrofica.

Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM)

Ospemifenul este o alternativa pentru pacientele cu vaginita atrofica care nu pot urma optiunile clasice (contraindicatii din variate motive) de terapie estrogenica.

Alte alternative de tratament

Exista si proceduri inovative care amelioreaza simptomele de vaginita atrofica si chiar au efect de regenerare epiteliala vaginala. Laserul CO2 fractionat si terapia PRP (plasma imbogatita cu trombocite) s-au dovedit foarte eficiente in aceasta directie, dar si tratamentul cu radiofrecventa transcutanata cu temperatura controlata.

Contraindicatiile terapiei cu estrogeni la femeile cu vaginita atrofica includ:

• antecedentelefde cancer de san cu status pozitiv pentru receptori de estrogen;
• alte cancere estrogen-dependente (subtipuri de cancer mamar, cancerul de col uterin);
• tulburarile tromboembolice;
• bolile hepatice;
• sangerarile vaginale de cauze necunoscute;
• hiperplazia endometriala;
• bolile cardiovasculare;
• migrenele cu aura;
• alergie la produsul purtator de estrogeni.

In aceste cazuri, se recomanda celelalte alternative de tratament, in special tratamentul pe baza de ospemifen.

Vaginita atrofica – complicatii si riscuri asociate

Multe paciente prezinta imbunatatiri semnificative odata cu initierea tratamentului pe baza de estrogen intravaginal. Pacientele refractare la tratament sau care au o rezolutie incompleta pot incepe terapia adjuvanta cu ospemifen. Continuarea fumatului in aceasta perioada exacerbeaza foarte mult simptomele asociate, deoarece compusii din fumul de tigara duc la vasoconstrictie suplimentara, care reduce si mai mult secretiile vaginale. Vaginita netratata duce la mancarimi foarte intense, care fac ca persoana sa se scarpine, si astfel se poate ajunge la cicatrici. Mucoasa foarte subtire poate forma abraziuni si fisuri, cu aparitia sangerarilor vaginale spontane.

Vaginita atrofica – sfaturi pentru preventie

In esenta, vaginita atrofica este considerata o afectiune „normala”, intrucat apare pe fondul unei perioade normale din viata unei femei – menopauza. Asadar, nu poate fi prevenita, dar poate fi tinuta sub control, iar riscul agravarii simptomelor poate fi redus prin:

• renuntarea la fumat;
• intretinerea regulata de raporturi sexuale;
• folosirea lubrifiantilor si a hidratantelor vaginale;
• evitarea produselor de igiena intima iritante si folosirea doar produselor special destinate;
• practicarea exercitiilor Kegel;
• consultul ginecologic periodic, mai ales in perioada peri- si postmenopauzei;
• adoptarea unei diete echilibrate, bogate in acizi grasi omega-3, legume, fructe;
• asigurarea unei igiene intime adecvate si limitarea dusurilor vaginale;
• consumul regulat de probiotice naturale;
• tratarea adecvata a eventualelor infectii vaginale, conform recomandarilor medicului.

Afectiunea este tratabila in cele mai multe dintre cazuri, iar impactul ei nu ar trebui subestimat sub nicio forma. Eficienta tratamentului este cu atat mai mare cu cat acesta este initiat in timp cat mai util, imediat dupa aparitia modificarilor. Asadar, femeile aflate in perioada de pre-, insa mai ales postmenopauza, ar trebui sa recunoasca aceste simptome si, in situatia in care apar, sa se prezinte cat mai rapid la un consult ginecologic.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564341/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5949302/

https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2000/0515/p3090.html

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1529-8019.2010.01354.x

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2800285/