Punctie lombara: cand se recomanda, beneficii, riscuri

Punctia lombara, denumita si „punctie spinala”, reprezinta o procedura medicala de diagnostic, efectuata relativ frecvent, in ideea obtinerii si prelevarii de probe de lichid cefalorahidian de la nivel medular. Tehnica a fost dezvoltata la sfarsitul secolului al XIX-lea de Heinrich Quincke, un chirurg german. Desi reprezinta o tehnica relativ invaziva, punctia lombara reprezinta chiar standardul de aur al diagnosticului meningitei, hemoragiei subarahnoidiene si multor tulburari de natura neurologica. De asemenea, se mai utilizeaza si in vederea masurarii presiunii la nivel de craniu si in administrarea anumitor tratamente medicamentoase sau agenti de diagnostic.

Ce este punctia lombara?

Punctia lombara este o procedura care se efectueaza rapid, cu ajutorul unui ac relativ mai gros decat unul clasic, in vederea patrunderii in canalul spinal si prelevarii de lichid cefalorahidian. Distanta de la suprafata pielii pana in spatiul epidural, de unde se preleveaza lichidul acesta, se estimeaza a fi de aproximativ 55 de milimetri, aproximativ 2/3 din lungimea acului folosit. Din spatiul subarahnoidian se preleveaza proba de lichid. Pe masura ce acul avanseaza spre spatiul subarahnoidian, nu este neobisnuit ca pacientul sa resimta o usoara senzatie de penetrare, care apare de obicei ca urmare a trecerii acului prin ligamentum flavum (ligamentul galben).

Inainte de a se efectua punctia lombara, este esential ca specialistul sa cunoasca perfect aspecte ce tin de anatomia coloanei vertebrale. In traiectul sau spre spatiul subarahnoidian, actul folosit in punctie lombara va traversa urmatoarele structuri: tesut subcutanat → ligament supraspinos → ligament interspinos → ligament flavum → spatiul epidural → dura mater → arahnoida → spatiul subarahnoidian. Punctia lombara ar trebui sa fie efectuata in zona interspinoasa L4-L5, sau L3-L4. Aceste repere anatomice ajuta reduc riscul de deteriorare accidentala, un risc asociat punctiei lombare, a conului medular, care de obicei se termina la nivelul vertebrei L1.

Cand se recomanda punctia lombara?

Punctia lombara poate fi indicata atat din considerente de diagnostic, cat si terapeutice. Metoda reprezinta chiar standardul de aur in anumite afectiuni, cum ar fi diagnosticarea meningitei sau hemoragiei subarahnoidiene. Totusi, se foloseste si in diagnosticarea anumitor boli care variaza de la afectiuni infectioase (encefalita, meningita) si inflamatorii (scleroza multipla si sindromul Guillain-Barré), afectiuni oncologice si alterari metabolice. O punctie lombara poate fi indicata si in administrarea intratecala a anumitor medicamente, cum ar fi analgezice, antibiotice, dar si agenti chimioterapeutici. Medicul neurolog poate solicita punctia lombara pentru urmatoarele:

• Prelevarea unei mostre de lichid cefalorahidian, in vederea analizarii sale;
• Injectarea unui agent farmacologic (deseori chimioterapic), pentru eficienta maximala, dar si pentru tratamentul tintit;
• Eliminarea excesului de lichid cefalorahidian, in caz de hidrocefalie (la copii) sau in caz de hipertensiune intracraniana;
• Diferite afectiuni, cum sunt meningita, limfomul, afectiuni maligne ale creierului si la nivel de sistem nervos central, vasculita, leucemie, sarcoidoza, tulburari mitocondriale si diferite sindroame paraneoplazice, diferite tipuri de encefalopatii sau polineuropatia demielinizanta inflamatorie cronica, dementa, mielita si altele;
• Administrarea mediilor de contrast in mielografie sau cisternografie;
• Punctia lombara este necesara pentru rahianestezie.

Drept urmare, punctia lombara are aplicabilitate extinsa, fiind eficienta atat in scop diagnostic, cat si in scop terapeutic. Aceasta procedura se realizeaza relativ frecvent in practica clinica mai ales in contextul unor patologii specifice.

Cum va pregatiti pentru punctia lombara?

Nu este nevoie de pregatiri specifice, speciale, inainte de punctia lombara. In unele cazuri, este realizata cu anestezie anterioara, dar exista si cazuri in care anestezia nu face parte din proces. Durerea nu este severa, insa asta depinde de fiecare persoana in parte. Inainte de procedura, se recomanda ca pacientul sa cunoasca toate etapele pe care medicul neurolog le va urma, precum si eventualele riscuri pe care punctia lombara le ridica. Este important ca pacientul sa transmita medicului specialist orice informatii privitoare la tratamentele medicamentoase active. In cazul in care urmeaza tratament cu anticoagulante, se recomanda amanarea temporara a procedurii.

Cum se realizeaza punctia lombara?

Procedura de punctie lombara dureaza foarte putin, si presupune urmatorii pasi:

• Asezarea in pozitie ghemuita a pacientului, pe o parte, pentru a se putea identifica eficient spatiul intervertebral la nivelul caruia va fi introdus acul (vertebrele proemina in afara, ceea ce permite specialistului identificarea interspatiului L3-L4 sau L4-L5);
• Se dezinfecteaza zona in care va fi efectuata punctia lombara;
• Anestezia este optionala, desi se poate aplica rapid un anestezic local sub forma de crema;
• In urma introducerii acului, va fi resimtita senzatia de presiune, usor neplacuta, si durerea, iar in aceasta etapa persoana este nevoita sa stea nemiscata;
• Dupa prelevare sau administrarea intratecala a tratamentului, actul este retrag prin miscare usoara;
• Zona este din nou dezinfectata, iar locul punctiei este acoperit cu un plasture steril.

Medicul specialist va oferi toate informatiile necesare pentru ca procedura de punctie lombara sa decurga in conditii de maxima siguranta, fara potentiale incidente nedorite. Durata poate sa varieze in functie de mai multe conditii, inclusiv volumul de lichid cefalorahidian care trebuie prelevat. In general, durata medie este de aproximativ 30 de minute.

Recomandari pentru pacient dupa efectuarea punctiei lombare

Dupa procedura de punctie lombara, pacientului i se solicita sa stea intins. In aceasta perioada, ii sunt monitorizate constante vitale cum ar fi tensiunea arteriala, pulsul. Mentinerea persoanei in pozitie de decubit dorsal are rolul de a ajuta la prevenirea cefaleei, una dintre cele mai uzuale complicatii ale procedurii. In general, o persoana poate merge acasa in aceeasi zi, atat timp cat se considera ca nu exista potentiale complicatii viitoare. Se recomanda sa fie evitat efortul fizic intens imediat dupa punctia lombara, precum si suprasolicitarea coloanei. Repausul si odihna, timp de 24 de ore, ajuta la o recuperare mult mai rapida dupa efectuarea punctiei lombare.

Contraindicatii privind punctia lombara

Desi punctia lobara reprezinta o metoda eficienta de diagnostic si/sau tratament, exista si cateva contraindicatii, iar acestea implica:

• Existenta unei infectii cutanate in apropierea sau la locul inserarii acului folosit;
• Numarul de trombocite mai mic de 20.000/mm³ de sange (ideal, numarul de trombocite ar trebui sa fie peste 50.000/mm³);
• Administrarea de heparina nefractionata sau heparina cu greutate moleculara mica, ca parte a tratamentului anticoagulant, in ultimele 24 de ore;
• Coagulopatii diagnosticate (hemofilie, boala von Willebrand);
• Traumatisme vertebrale.

Se recomanda efectuarea unei tomografii computerizate cerebrale inainte de o punctie lombara, in cazul in care se ridica suspiciunea de crestere ulterioara a presiunii intracraniene. In cazurile acestea, punctia lombara este contraindicata daca se certifica faptul ca leziunile la nivel spinal sau prezenta unei mase sunt cauze ale presiunii intracraniene crescute.

Riscurile asociate acestei proceduri medicale

Intelegerea potentialelor riscuri si complicatii asociate cu o punctie lombara este esentiala si ar trebui discutate cu pacientul inaintea procedurii. Cateva posibile complicatii sunt urmatoarele:

• Cefalee (cea mai frecventa complicatie observata);
• Sangerare;
• Infectie;
• Hematom la nivelul coloanei vertebrale;
• Hernia cerebrala;
• Sindromul de vasoconstrictie cerebrala reversibila.

Cefaleea post-punctie reprezinta principala complicatie asociata, fiind observata la mai bine de 32% din totalitatea persoanelor care au facut o punctie lombara. Cu toate acestea, simptomele se amelioreaza in decurs de 24 de ore, si se recomanda ca persoana sa se hidrateze cat mai mult. Alte complicatii sunt exceptional de rare, cum ar fi meningita iatrogena si leziuni ale radacinii nervoase.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4113153/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557553/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10295920/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK367574/