Osteonecroza: ce este si cum afecteaza oasele?

Osteonecroza, cunoscuta si sub denumirea de necroza avasculara (NAV), este o afectiune care se caracterizeaza prin degenerarea si moartea tesutului osos, cauzata de intreruperea fluxului de sange catre os. Aceasta afectiune poate afecta orice os, desi este mai frecvent intalnita la nivelul capului femural (osteonecroza de cap femural), humerusului, genunchiului, articulatiilor mici, cum ar fi cele de la nivelul mainilor si picioarelor. Intrucat este o conditie progresiva, frecvent ireversibila, diagnosticul precoce cu initierea tratamentului adecvat sunt deosebit de importante pentru a se preveni colapsul osos, interventiile chirurgicale majore si potentialele complicatii.

Ce este osteonecroza si cum apare?

Osteonecroza este o afectiune osoasa degenerativa caracterizata prin moartea celulelor osului, ca urmare a intreruperii aportului de sange catre acesta. De obicei, afecteaza epifizele (capetele) oaselor lungi de la nivelul articulatiilor care suporta greutati crescute (cum ar fi soldul). Boala avansata poate duce la colapsul articular, care pune in pericol functionalitatea articulatiei. Acest proces patologic debuteaza prin intreruperea partiala sau completa a vascularizatiei osului, mai ales in zonele in care alimentarea cu sange oricum este redusa sau in portiunile care sunt nevoite sa suporte o presiune mecanica mai mare (din acest motiv, articulatia soldului este des afectata).

Conform clasificarii Ficat si Arlet, procesul de osteonecroza se imparte in patru stadii distincte:

• Stadiul I: ischemie initiala fara modificari radiografice evidente, dar cu posibile alterari ce sunt vizibile pe RMN;
• Stadiul II: modificari sclerotice si edem pe RMN, fara colaps osos;
• Stadiul III: colaps subcondral evident radiologic;
• Stadiul IV: artrita degenerativa secundara, cu distrugerea suprafetei articulare, concomitent cu colapsul articular.

Intrucat fluxul sanguin catre os este limitat, celulele osoase nu primesc nutrienti si oxigen care sunt necesare supravietuirii, si astfel mor. Ulterior, osul afectat colapseaza, adica isi pierde atat integritatea structurala, cat si pe cea functionala. Osteonecroza poate fi deosebit de dureroasa si, daca nu este tratata in stadiile initiale, poate duce la pierderea totala a biomecanicii articulare, astfel a mobilitatii si functionalitatii, afectand semnificativ calitatea vietii unei persoane.

Osteonecroza – cauze si factori de risc

Osteonecroza este o afectiune complexa si multifactoriala. Indiferent de care ar fi cauza, mereu este vorba despre intreruperea fluxului sanguin catre os si, astfel, ischemia osoasa. Pur didactic, cauzele pot fi impartite in traumatice si netraumatice.

Cauze traumatice

Cea mai frecventa cauza traumatica de osteonecroza este fractura sau dislocarea osoasa, care ar putea afecta si deteriora vasele de sange din proximitatea zonei afectate. Traumatismele directe, in special la nivelul soldului, umarului si genunchiului, sunt asociate cu un risc foarte mare de osteonecroza secundara. O dislocare de sold, de exemplu, poate duce la intreruperea alimentarii cu sange catre capul femural, predispunandu-l la necroza avasculara. Interventiile chirurgicale, pe de alta parte, ar putea avea drept complicatii un astfel de fenomen patologic.

Cauze netraumatice

• Utilizarea prelungita a corticosteroizilor
• Consumul excesiv de alcool, fumatul
• Radioterapie, chimioterapia
• Bolile de coagulare: starea de hipercoagulabilitate, talasemia, sindromul antifosfolipidic si trombofilia, hipofibrinoliza
• Afectiuni metabolice si endocrine: diabetul zaharat, hiperlipidemia, boala Gaucher
• Edemul maduvei osoase
• Boala de decompresie a scafandrilor (boala Caisson)
• Boli autoimune si inflamatorii: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida

Osteonecroza este frecvent intalnita la nivelul soldului, dar poate aparea si la nivelul umerilor, genunchilor, talusului (os al calcaiului), maxilarului (osteonecroza maxilara), de obicei in jurul varstei de 30-65 de ani. Barbatii sunt mai des afectati, iar in randul femeilor deseori reprezinta o complicatie a bolilor autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic. Variante ale bolii, cum ar fi boala Preiser (osteonecroza scafoidului) afecteaza cel mai des mana dominanta a barbatilor de varsta mijlocie, iar boala Kienbock (osteonecroza osului semilunar) este mai des intalnita la barbatii care fac munca manuala, dar au fost raportate si cazuri sporadice in randul copiilor.

Osteonecroza – simptome si manifestari

In stadii incipiente, osteonecroza este frecvent asimptomatica, insa simptomele incep sa apara odata cu progresia bolii. Acestea pot include:

• durere, cel mai comun simptom, care in stadii incipiente poate fi intermitenta, resimtita in special in timpul activitatilor fizice. Pe masura ce necroza avanseaza, durerea devine relativ constanta si apare chiar si in repaus. La sold, iradiaza spre genunchi, iar la umar, uneori se poate resimti pana in brat. Durerea tinde sa se agraveze pe timpul noptii.
• rigiditate articulara, scaderea mobilitatii si amplitudinii de miscare;
• schiopatare, mai ales in cazul osteonecrozei soldului, pentru a evita presiunea pe articulatia afectata. Apar si modificari ale mersului, cum ar fi mersul mai incet, mai putin apasat.
• in stadii avansate de osteonecroza, poate aparea durere chiar si la palpare. In osteonecroza de genunchi, de exemplu, apare durere in momentul in care se pune presiune pe articulatie, chiar si in repaus.
• umflaturi in zona articulatiei, mai ales in osteonecroza osului lunar sau scafoid, precum si scaderea puterii de a prinde si apuca un lucru folosind mana.

Severitatea simptomelor progreseaza pe masura ce ischemia este mentinuta. Drept urmare, daca nu se intervine cu tratament adecvat, se poate ajunge la colaps osos si compromiterea functiei, structurii si biomecanicii articulare. In stadii tardive, colapsul osos si artrita secundara nu doar ca sunt inevitabile, dar pot duce si la alte complicatii, afectand semnificativ calitatea vietii.

Cum afecteaza osteonecroza oasele?

Osteonecroza afecteaza tesutul osos prin distrugerea progresiva a acestuia, ca urmare a privarii de aport sanguin (oxigen si nutrienti), ceea ce duce la moartea celulelor componente. In situatia in care nu se intervine, se ajunge, in cele din urma, la compromiterea totala a articulatiei. Acest proces patologic afecteaza osul prin urmatoarele mecanisme:

• ischemia si moartea celulara: intreruperea vascularizatiei determina moartea osteocitelor si a celulelor mezenchimale din zona afectata. Lipsa celulelor osteogene (care formeaza osul suplimentar) compromite repararea osoasa, ceea ce exacerbeaza pierderea rezistentei osului si densitatii acestuia.
• slabirea matricei osoase: dupa necroza celulara, structura osului devine instabila, iar acest lucru face ca matricea de colagen (care confera rezistenta) si mineralele din os sa se piarda si sa se degenereze treptat. Acest fenomen duce la slabirea generala a structurii osoase si in cele din urma la fragilizarea osului.
• colapsul subcondral: in special in articulatiile mari care sunt nevoite sa sustina greutati mai ridicate, cum ar fi articulatia soldului si genunchiului, osul subcondral este supus unor forte mai mari. In absenta unui suport structural viabil, regiunea subcondrala incepe progresiv sa colapseze, pur si simplu „sa cada”, ceea ce contribuie la aparitia simptomelor de durere, de rigiditate articulara si scaderea amplitudinii de miscare.
• artrita degenerativa secundara: osteonecroza netratata si severa duce la deformari rapide si ireversibile ale articulatiei si la aparitia artritei degenerative, intrucat suprafetele articulare se erodeaza si devin inegale. In stadii avansate, aceste schimbari structurale ale articulatiei sunt ireversibile si necesita interventii chirurgicale majore, cum ar fi protezarea.

Osteonecroza netratata are un impact semnificativ asupra vietii, cu efecte pe termen lung asupra mobilitatii si independentei functionale. In special la tineri, chiar daca sunt mai rar afectati, osteonecroza soldului si/sau genunchiului are drept rezultat un handicap fizic considerabil, care limiteaza activitatea profesionala si sociala.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537007/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604199/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7151844/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7152460/

https://radiopaedia.org/articles/osteonecrosis-2

https://radiopaedia.org/articles/osteonecrosis-of-the-femoral-head

https://radiopaedia.org/articles/ficat-and-arlet-classification-of-osteonecrosis-of-the-femoral-head