Necrobioza lipoidica (boala Oppenheim-Urbach)

Necrobioza lipoidica, cunoscuta si sub denumirea de boala Oppenheim-Urbach, a fost descrisa pentru prima data de Oppenheim in anul 1928. Pe atunci, acesta i-a dat denumirea de dermatitis atrophicans diabeticorum, pe baza caracterului histopatologic si ca urmare a faptului ca afecta, aproape exclusiv, pacientii diabetici. Afectiunea este o dermatoza cronica rara, caracterizata in principal prin degenerescenta colagenului dermic si subcutanat, infiltrare inflamatorii de natura granulomatoasa si depozite de lipide in piele. Cel mai frecvent se asociaza cu diabetul zaharat, afecteaza majoritar femeile tinere sau de varsta mijlocie, iar picioarele sunt deseori implicate.

Ce este necrobioza lipoidica (boala Oppenheim-Urbach)?

Necrobioza lipoidica este o dermatoza rara, asociata in special cu diabetul zaharat (de tip 1 sau 2), caracterizata prin degenerescenta colagenului de la nivelul dermului. De fapt, unii specialisti considera ca aceasta este un marker fidel al bolii diabetice. In cadrul bolii, apar leziuni cutanate bine delimitate, deseori galben-brune, in special in zona pretibiala. Initial, necrobioza lipoidica se poate prezenta cu papule, uneori noduli rosii-bruni, ceea ce ridica necesitatea unui diagnostic diferential (in special sarcoidoza sau granulomul inelar). Afecteaza mai ales femeile pana in 30 de ani, zona pretibiala (partea anterioara a tibiei) fiind cel mai frecvent implicata.

Necrobioza lipoidica (boala Oppenheim-Urbach) – cauze si factori de risc

Peste jumatate dintre pacientii cu boala Oppenheim-Urbach au si diabet zaharat, desi asocierea nu este intotdeauna viabila. Se pot observa anumite tendinte ale necrobiozei lipoidice:

• precede diabetul zaharat in pana la 14% din cazuri;
• apare simultan cu starea diabetica in pana la 24% din cazuri;
• apare dupa diagnosticarea diabetului zaharat in pana la 62% din cazuri.

Varsta medie de debut a necrobiozei lipoidice este de 30 de ani la persoanele cu diabet zaharat de tip 1, respectiv 40 de ani al persoanele cu diabet zaharat de tip 2. Totusi, necrobioza lipoidica se poate prezenta si la persoanele care nu au diabet zaharat, in asociere insa si cu alte afectiuni, cum ar fi urmatoarele:

• afectiunile tiroidiene (boala Graves, tiroidita Hashimoto);
• bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulcerativa);
• artrita reumatoida;
• sarcoidoza;
• scleroza multipla;
• granulomul inelar;
• gamapatia monoclonala;
• betalipoproteinemia familiala, hiperlipidemia;
• infectia cu Borrelia burgdorferi;
• boala coronariana;
• sindromul metabolic;
• boala celiaca (intoleranta la gluten).

Desi un procent semnificativ dintre persoanele cu aceasta afectiune au si diabet zaharat, pentru a dezvolta astfel de leziuni este vorba despre sinergia dintre mai multi factori de risc. Astfel, o teorie comuna privitoare la mecanismul bolii este ca tulburarile vasculare sunt cele care ulterior duc la depuneri ale complexului imun la nivelul leziunii sau la modificari microangiopatice, cu degenerarea subcutanata si dermica a colagenului.

Necrobioza lipoidica (boala Oppenheim-Urbach) – simptome si manifestari

Boala Oppenheim-Urbach se prezinta cu leziuni bine delimitate, galben-maronii, localizate mai ales in partea anterioara a tibiei. Afectiunea debuteaza cu papule sau noduli rosii-bruni, care in timp se aplatizeaza. Caracteristicile clinice principale pentru necrobioza lipoidica includ:

• localizare: regiunea pretibiala (90% din cazuri), glezne, molet, coapse, picioare. localizari atipice sunt bratele, scalpul, trunchiul;
• faza initiala: papule, noduli rosii-bruni;
• evolutie: leziunile initiale se extind, dezvolta atrofie si depozite lipidice;
• culoare: galben-maroniu, margini rosii-violacee, neregulate;
• suprafata: atrofica, lucioasa, presarata cu telangiectazii;
• ulcerare: 30-35% dintre cazuri, frecvent in formele avansate.

Leziunile din necrobioza lipoidica sunt asimptomatice, in foarte rare cazuri putand asocia insa si prurit, durere, senzatia de furnicaturi si amorteala la nivelul membrului afectat. Localizarile atipice ale leziunilor – fata, scalp – sunt mult mai frecvent la nediabetici. De asemenea, au fost descrise si cazuri particulare in care colagenul degenerat se elimina transfolicular, prin foliculul de par de la nivelul zonei afectate, fiind vorba despre asa-zisa necrobioza lipoidica perforanta.

Diagnosticul de necrobioza lipoidica (boala Oppenheim-Urbach)

Diagnosticul necrobiozei lipoidice este predominant clinic, avand caracteristici patognomice si strict specifice bolii: leziuni pretibiale cu atrofie centrala, margini eritematoase, suprafata usor lucioasa si presarata cu telangiectazii. In cazurile atipice, biopsia cutanata ajuta la confirmarea diagnosticului prin evidentierea:

• necrobiozei colagenului dermic;
• inflamatiei granulomatoase cu histiocite si celule gigante;
• depozitelor de lipide in derm.

Testele de laborator sunt de obicei necesare pentru evaluarea factorilor de risc, incluzand:

• glicemia, concentratia hemoglobinei glicozilate (HbA1c): screening pentru diabet zaharat;
• profilul lipidic: screening pentru dislipidemia asociata;
• dozarea anticorpilor (ANA, FR, TSH): screening pentru posibile boli autoimune.

Imagistica Doppler vasculara poate fi recomandata in cazul in care se suspecteaza ischemia la nivelul membrului afectat.

Tratament necrobioza lipoidica (boala Oppenheim-Urbach)

Niciun tratament nu s-a dovedit a fi curativ si indeajuns de eficient pentru necrobioza lipoidica. In absenta ulceratiei sau a simptomelor, unii clinicieni recomanda monitorizarea afectiunii. La pacientii cu boala venoasa asociata si limfedem, compresia zonei promoveaza vindecarea. Daca exista si ulceratii asociate, ingrijirea adecvata a acestora, conform recomandarilor medicale, va reduce riscul de posibile complicatii.

Altfel, terapia de prima linie o reprezinta aplicarea de corticosteroizi topici puternici (in stadiile precoce ale bolii) si injectarea intralezionala de corticosteroizi in marginile leziunilor stabile. In cazul leziunilor inactive, atrofice, steroizii topici ar trebui evitati, deoarece pot exacerba atrofia si creste riscul de noi ulceratii. Unele studii arata ca tacrolimusul local este mai eficient, uneori, decat steroizii topici.

Alti agenti imunosupresori si imunomodualtori sistemici utilizati includ dapsona, inhibitorii de calcineurina (cu administrare orala), esterii acidului fumaric. Clorochina, hidroxiclorochina si micofenolatul de mofetil au fost, de asemenea, utilizati pentru ameliorarea bolii. Terapia cu UV (psoralen, PUVA) poate reduce leziunile active, dar nu are efect asupra cicatricilor atrofice. De altfel, intr-un studiu s-a constatat ca pana la 50% dintre pacientii cu necrobioza lipoidica nu au avut niciun raspuns la terapia PUVA.

O alta abordare de tratament este terapia fotodinamica. Aceata terapie implica administrarea de agenti fotosensibilzianti (acidul 5-aminolevulinic sau esterul sau metilat) pe piele, inainte de a se initia tratamentul. Apoi, lumina UV si oxigenul molecular se folosesc pentru a induce starea de citotoxicitate localizata. Terapia fotodinamica s-a dovedit eficienta in contextul multor boli dermatologice si, de asemenea, in boala Oppenhein-Urbach refractara.

Entoxifilina, un inhibitor de fosfodiesteraza folosit pentru a imbunatati fluxul sanguin periferic prin scaderea vascozitatii sangelui, s-a dovedit eficient in necrobioza lipoidica. Exista si cazuri in care excizia chirurgicala – cu grefa ulterioara de piele – s-a folosit pentru a trata necrobioza lipoidica, in special in asociere cu ulceratiile care nu raspund la un tratament mai conservator.

Necrobioza lipoidica (boala Oppenheim-Urbach) – complicatii si riscuri asociate

Netratate, leziunile pot evolua spre:

• ulceratii (30-35% dintre cazuri), cu risc de suprainfectie bacteriana;
• infectii secundare (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes);
• fibroza cutanata severa;
• dureri neuropatice.

Legatura dintre necrobioza lipoidica si cancerul de piele cu celule scuamoase

Persoanele cu boala Oppenheim-Urbach au un risc relativ crescut de a dezvolta un tip de cancer numit carcinom cu celule scuamoase in leziunile ulcerate cronic. Posibili factori de risc pentru malignizare sunt:

• persistenta ulcerelor >6 luni;
• leziuni hiperkeratozice pe marginea ulcerului;
• sangerare spontana sau crestere rapida.

Din acest motiv, in unele cazuri specialistii recomanda doar monitorizarea leziunilor, cu biopsie periodica a leziunilor atipice si dermatoscopie la fiecare 3-6 luni.

Sfaturi pentru preventie

Pentru a reduce riscul de a dezvolta boala Oppenheim-Urbach, se recomanda in primul rand sa se evite riscul de a dezvolta diabet. De asemenea, in contextul bolii, se recomanda gestionarea cat mai eficienta a diabetului:

• mentinerea concentratiei hemoglobinei glicozilate (HbA1c) <7%;
• igienizarea adecvata, conform recomandarilor medicului specialist, a leziunilor existente;
• monitorizarea periodica a leziunilor printr-un consult la medicul dermatolog sau la medicul diabetolog;
• adoptarea unei diete echilibrate, in conformitatea recomandarilor medicului diabetolog. In cazul diabetului, modificarile dietetice sunt vitale pentru gestionarea eficienta a bolii;
• scaderea in greutate, in contextul existentei unui exces ponderal;
• practicarea regulata de activitate fizica de intensitate moderata;
• protejarea pielii afectate de expunerea la radiatiile ultraviolete (protectie solara), ca urmare a riscului relativ ridicat de degenerare maligna;
• gestionarea si tratarea afectiunilor existente.

Desi nu exista tratament curativ, monitorizarea atenta a bolii si tratamentul de specialitate sunt eficiente in a preveni complicatiile si asigura un prognostic favoraibl.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459318/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10887100/

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0190962213006531

https://dermnetnz.org/topics/necrobiosis-lipoidica

https://www.racgp.org.au/afp/2014/march/necrobiosis-lipoidica

https://www.actasdermo.org/en-necrobiosis-lipoidica-a-descriptive-study-articulo-S1578219015000967

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17544959/