Granulom inelar: ce este, cauze posibile si manifestari clinice

Un granulom inelar (numit si granulom anular) este o dermatoza inflamatorie cronica, benigna, caracterizata prin leziuni cutanate specifice sub forma inelara (de unde si denumirea). Un astfel de granulom face parte din categoria clinica a asa-ziselor boli granulomatoase, fiind, in esenta, o manifestare cutanata a acestei categorii de boli. Desi cauzele nu sunt pe deplin cunoscute, un granulom inelar poate aparea ca urmare a unui traumatism cutanat, administrarii anumitor tipuri de medicamente sau chiar dupa o infectie (desi, in sine, granulomul nu este infectios). Esential de stiut este ca granulomul nu este cancerigen si de cele mai multe ori se va vindeca de la sine.

Ce este granulomul inelar?

Granulomul inelar este cea mai frecventa boala granulomatoasa neinfectioasa benigna si adesea autolimitata. Se prezinta sub forma de placi eritematoase (uneori de culoarea pielii) sau papule, dispuse in configuratie inelara in mod obisnuit la nivelul mainilor. In foarte putine cazuri, poate fi asociat cu afectiuni mai grave, cum ar fi infectia cu HIV sau malignitatea. Leziunile prezinta o tendinta specifica de a se extinde periferic. Histologic, leziunile prezinta zone de necrobioza a colagenului, inconjurate de histiocite si limfocite. Femeile au un risc de aproximativ doua ori mai mare de a avea granulom anular. Majoritatea persoanelor diagnosticate au sub 30 de ani.

Tipuri de granulom inelar

Granulomul inelar se prezinta sub mai multe forme clinice, fiecare cu particularitati distincte:

• granulom inelar localizat: cea mai comuna forma, caracterizata prin leziuni inelare sau sub forma de arc, de obicei asimptomatice, localizate pe suprafetele dorsale ale mainilor, uneori picioarelor sau antebratelor;
• granulom inelar diseminat (generalizat): implica leziuni multiple, extinse pe suprafete mari ale corpului, inclusiv trunchi si membre. Aceasta forma este mai frecventa la adulti si poate fi asociata cu stari de dislipidemie sau alte afectiuni sistemice;
• granulom inelar perforant: o forma rara, in care leziunile dezvolta cruste centrale si elimina material necrotic, lasand in urma cicatrici atrofice;
• granulom inelar subcutanat: afecteaza in principal copiii, cu aparitia de noduli subcutanati fermi, nedurerosi, localizati frecvent pe scalp, maini sau picioare.

Granulom inelar – cauze si factori de risc

Cauzele care duc la aparitia unui granulom inelar nu sunt pe deplin cunoscute, insa se considera ca ar putea fi vorba despre o reactie de hipersensibilitate intarziata la anumite enzime eliberate de catre macrofage (implicate in raspunsul impun), care degradeaza componente ale dermului. De asemenea, au fost identificati o serie de potentiali factori declansatori, printre care se gasesc:

• traumatisme cutanate: leziuni minore ale pielii, intepaturi de insecte, vaccinarea, injectiile cu colagen, tatuarea, arsurile;
• infectii virale si bacteriene: Epstein-Barr, HIV, virusul varicelo-zosterian, Mycobacterium tuberculosis;
• boli sistemice: diabetul zaharat, dislipidemie, bolile tiroidiene, neoplaziile, sarcoidoza sau sindromul Sweet;
• posibila reactie secundara administrarii anumitor vaccinuri precum BCG, antihepatita B si vaccinul antitetanos;
• posibila reactie secundara administrarii anumitor medicamente precum inhibitorii TNF-α, topiramat, alopurinol.

S-a observat ca persoanele cu HIV/SIDA sunt mai susceptibile sa dezvolte granulom inelar de tip generalizat care, de asemenea, se poate prezenta atipic. Drept urmare, persoanele cu factori de risc pentru HIV si care prezinta astfel de leziuni cutanate ar trebui sa fie testate initial pentru infectia cu virusul imunodeficientei umane.

Granulom inelar – simptome si manifestari

Peste 75% dintre pacienti se prezinta la medicul dermatolog cu granulom inelar localizat, adica situat pe partile laterale sau dorsale ale mainilor, in configuratia specifica de inel sau arc (forma circinata). Papulele sunt mici, ferme, de culoarea pielii sau usor eritematoase cu diametrul intre cativa milimetri si, mai rar, cativa centimetri. Leziunile sunt, de obicei, asimptomatice, iar unele persoane raporteaza sporadic prurit usor sau sensibilitate locala. In cazul unui granulom inelar diseminat (generalizat), leziunile sunt numeroase si extinse pe suprafete mai mari ale corpului. Aceeasi persoana se poate confrunta, concomitent, cu mai multe subtipuri de granulom inelar.

Diagnosticul de granulom inelar

Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul clinic al leziunilor cutanate (care, de obicei, sunt izolate). Pentru confirmare, se poate efectua o biopsie cutanata, care va evidentia aspectul histologic caracteristic: zone de necrobioza colagenica inconjurate deseori de histiocite dispuse palisadic si limfocite. De asemenea, se mai observa si depuneri de mucina. Investigatiile tipice de laborator pot fi utile pentru identificarea eventualelor afectiuni asociate, cum ar fi starile de dislipidemie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie), diabetul zaharat. Biopsia mai poate fi necesara si pentru a diferentia un granulom inelar de alte dermatoze clinic asemanatoare.

Tratament granulom inelar

Tratamentul unui granulom inelar se individualizeaza in functie de subtipul clinic. Totusi, poate fi observat faptul ca un granulom inelar in cele mai multe cazuri se rezolva spontan, disparand de la sine, in decurs de 2 ani de la aparitia. Pe de alta parte, exista o posibilitate foarte mare ca un granulom inelar sa devina recurent, reaparand periodic dupa disparitia. In momentul de fata, exista mai multe alternative de tratament, iar considerentele estetice – avand in vedere ca acesta nu provoaca prurit sau durere – sunt de obicei aduse in discutie de catre pacienti:

• aplicarea topica de corticosteroizi sau injectiile intralezionale (terapie de prima linie);
• traumatizarea controlata a leziunilor (intepare, incizie, crioterapie si biopsie) este eficienta in unele cazuri, dar trebuie facuta doar de catre un specialist;
• inhibitori de calcineurina topici: pot fi utilizati ca alternativa la corticosteroizi, in special in zonele cu piele subtire.
• fototerapie UVB sau PUVA, mai ales in caz de granulom anular diseminat;
• tratamente laser;
• tratament cu hidroxiclorochina;
• tratamentul cu inhibitori ai TNF-α (desi se considera ca aceste medicamente pot duce chiar la aparitia unui granulom inelar), este recomandat in special in forma generalizata a bolii;
• alte alternative terapeutice includ vitamina E, tetraciclinele, imiquimodul, niacinamida sau dapsona, hidroxiureea, rifampina, clofazimina. Totusi, s-a dovedit ca au eficienta redusa in ceea ce priveste tratamentul unui granulom inelar.

Au fost avute in vedere si alternativele chirurgicale – excizia, in principal – de tratament. Insa, s-a observat ca ratele de recurenta sunt mult mai mari in acest caz. Drept urmare, in situatia in care nu se certifica faptul ca aparitia granulomului este secundara unei boli subiacente, in mod obisnuit tratamentul nu este necesar, leziunile fiind autolimitate (in special in forma localizata). Se estimeaza ca aproximativ jumatate dintre persoanele cu granulom inelar localizat prezinta o remisiune spontana a bolii in maximum 2 ani de la aparitia leziunilor cutanate specifice. Pe de alta parte, eficienta tratamentelor variaza – la unele persoane sunt eficiente, iar la altele nu.

Granulom inelar – posibile complicatii

Granulomul inelar este o afectiune benigna, necancerigena, adesea autolimitata. Leziunile tind sa dispara spontan, fara sechele, de obicei in cateva luni pana la ani de la aparitie. Nu exista in momentul de fata un tratament satisfacator, standardizat, pentru granulomul anular. Insa, pentru ca leziunile sunt de obicei asimptomatice, avand doar implicatii de natura estetica, tratamentul este rareori indicat, recomandandu-se monitorizarea acestora. In majoritatea cazurilor, leziunile dispar in cativa ani. Totusi, acestea tind sa fie mai persistente atunci cand se raspandesc in alte zone (forma generalizata), decat atunci cand se afla intr-o singura zona (forma localizata).

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459377/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8423598/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9541638/

https://radiopaedia.org/articles/granuloma-annulare

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0190962215015005