Esofagita eozinofilica

Esofagita eozinofilica defineste inflamatia cronica, mediata pe cale imunitara, a esofagului. In trecut, era considerata strict o complicatie a bolii de reflux gastroesofagian, dar s-a documentat faptul ca poate aparea si izolat. Boala se caracterizeaza prin infiltrarea mucoasei esofagiene cu eozinofile, celule implicate in imunitate, in contextul unei reactii de hipersensibilitate ce apare la anumiti compusi din alimente sau alergeni vehiculati prin aer. Este cauza destul de frecventa a disfagiei (tulburare de deglutitie) la copii si adulti tineri, cu incidenta in continua crestere. De asemenea, tratamentul presupune abordari multilaterale, inclusiv modificari stricte ale dietei.

Ce este esofagita eozinofilica si cum apare?

Esofagita eozinofilica este o afectiune inflamatorie cronica a esofagului, determinata de reactia imunologica la diversi factori alergeni. Din punct de vedere histopatologic, se poate observa in probele de biopsie esofagiana prezenta unui infiltrat eozinofilic cu ≥15 eozinofile/HPF (campul microscopic mare). Inflamatia din esofagita eozinofilic nu raspunde la IPP (inhibitorii pompei de protoni), ca in cazul bolii de reflux gastroesofagian. Inflamatia apare din cauza unui raspuns imunitar aberant la alergeni alimentari sau din aer, cu eliberarea de citokine proinflamatorii de tipul interleukinelor ce stimuleaza recrutarea si persistenta eozinofilelor in mucoasa esofagului.

Esofagita eozinofilica – cauze si factori de risc

Nu se cunosc in totalitate cauzele care duc la esofagita eozinofilica. Totusi, se crede ca aceasta inflamatie ar fi rezultatul interactiunilor factorilor imunitar cu cei de mediu si genetici. Astfel, orice alergie alimentara poate duce la esofagita eozinofilica, insa anafilaxia s-a observat ca este foarte rara la pacientii cu acest diagnostic. Exista o corelatie puternica intre tendinta universala a pacientilor spre atopie (alergie sezoniera cronica, astm, dermatita atopica si alte tipuri de boli alergice sau imunologice) si riscul de a dezvolta esofagita eozinofilica. In acest sens, au putut fi observate mai multe cauze care stau la baza inflamatiei eozinofilice a esofagului:

• expunerea la antigeni alimentari si aeroalergeni care determina reactii de hipersensibilitate de tip Th2;
• predispozitia genetica (polimorfisme ale genei CAPN14).

Factorii care cresc riscul de a dezvolta esofagita eozinofilica sunt istoricul pozitiv de atopie (cu astm, rinita alergica, dermatita atopica), alergii alimentare diagnosticate (lactatele, ouale, soia, graul, nucile, fructele de mare). De asemenea, se observa o incidenta mai mare in randul sexului masculin, cu un raport 3:1 fata de sexul feminin. Procesul inflamator rezulta dintr-o remodelare tisulara progresiva a epiteliului esofagian, cu ingrosarea stratului bazal, descompunerea treptata a jonctiunilor epiteliale, depuneri de colagen si, in timp, dezvoltarea stricturilor esofagiene.

Esofagita eozinofilica – simptome si manifestari

Pacientul cu esofagita eozinofilica prezinta simptome care pot imita foarte bine boala de reflux gastroesofagian. La adulti, cea mai frecventa manifestare este disfagia, dificultatea de a inghiti alimentele solide. Impactarea alimentara, care duce la obstructie esofagiana acuta, necesita de cele mai multe ori interventie endoscopica si reprezinta o urgenta medicala. Alte simptome, de exemplu durerea toracica (in spatele sternului) si arsurile la stomac sunt frecvente. La copiii cu esofagita eozinofilica, pot fi prezente greata, varsaturile, refuzul alimentelor, alaturi de durerile abdominale frecvente. De obicei, multi pacientii prezinta un istoric pozitiv de afectiuni atopice.

Diagnosticul de esofagita eozinofilica

Diagnosticul de esofagita eozinofilica se bazeaza in primul rand pe investigatii endoscopice si pe analize histopatologice.

Endoscopia digestiva superioara

La endoscopie, se observa urmatoarele modificari histopatologice: prezenta inelelor esofagiene care indica „traheizarea esofagiana”, exsudate de culoare alba (eozinofile agregate), edemul si ingustarea lumenului esofagului. In formele severe si avansate de esofagita eozinofilica, poate fi observat un canal esofagian foarte mic.

Biopsia esofagiana

Biopsia esofagiana evidentiaza infiltratul in mucoasa esofagului cu ≥15 eozinofile/HPF (pentru diagnosticul de certitudine, este necesara identificarea infiltratului in minimum doua segmente esofagiene). De asemenea, se evidentiaza hiperplazia bazala, cu descompunerea intr-un anumit grad a jonctiunilor epiteliale, fibroza subepiteliala.

Testele suplimentare includ pH-metria esofagiana (pentru excluderea bolii de reflux). Mai sunt recomandate si testele alergologice, pentru identificarea cat mai rapida a antigenilor care sustin si declanseaza inflamatia esofagului. In functie de rezultate se recomanda o dieta specifica, cu evitarea pe cat posibil a factorilor declansatori.

Tratament esofagita eozinofilica

Obiectivele tratamentului pentru esofagita eozinofilica sunt de a controla simptomele in esenta prin reducerea numarului de eozinofile de la nivelul esofagului si ameliorarea inflamatiei. Prin urmare, alternativele de tratament includ managementul dietetic, farmacologic si endoscopic.

Managementul dietetic

Pacientii cu esofagita eozinofilica si alergii alimentare cunoscuta raspund in general foarte bine la modificarile dietetice. Aceasta abordare presupune, in esenta, evitarea alimentelor specifice, care provoaca alergii. Daca nu este prezent totusi niciun alergen alimentar specific, totusi inca este recomandat sa se elimine din dieta sase tipuri de alimente, si anume:

• laptele;
• graul;
• alunele, nucile de copac;
• ouale;
• soia;
• fructele de mare si crustaceele.

Endoscopia digestiva superioara cu biopsie ar trebui realizata ori de cate ori alimentele sunt fie reintroduse, fie eliminate din regimul alimentar, pentru a se evalua succesul terapiei.

Tratament farmacologic

La pacientii diagnosticati cu esofagita eozinofilica, se poate recomanda terapia cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) 20-40 miligrame de 1-2 ori pe zi, ca terapie de prima linie. Unii dintre acestia raspund la tratament. Daca simptomele si eozinofilele persista dupa tratamentul cu IPP, diagnosticul este de esofagita eozinofilica mediata imunitar. In acest caz, se recomanda terapie pe baza de corticosteroizi topici (inghititi, nu inhalati) timp de 8 saptamani. Suspensia orala cu fluticazona (500-1000 mcg/zi) sau budesonid suspensie orala (1-2 mg/zi) sunt recomandate in mod obisnuit. Daca tratamentul nu este benefic, se recomanda prednison 2 mg/kg corp/zi.

Management endoscopic

Pacientii cu esofagita eozinofilica si impactare alimentara au nevoie de endoscopie superioara flexibila pentru indepartarea alimentelor blocate. La pacientii cu simptome persistente si foarte severe de disfagie – chiar si dupa managementul dietetic si terapie medicamentoasa – este de dorit dilatarea endoscopica. Stricturile si inelele esofagiene pot fi dilatate fara riscuri in caz de esofagita eozinofilica. Se recomanda utilizarea unui cateter cu balon gradat pentru dilatarea in mod treptat a esofagului. Pacientul trebuie informat ca dupa dilatarea esofagiana poate dezvolta dureri in piept si, in plus, exista risc de perforare a esofagului si de sangerare.

Rolul dietei in esofagita eozinofilica

Din cauza asocierii puternice a esofagitei eozinofilice cu alergiile, este de dorit ca toti pacientii diagnosticati cu esofagita eozinofilica sa fie evaluati de catre un alergolog sau un imunolog. In contextul acestui diagnostic, strategiile dietetice sunt deosebit de importante. Acestea vizeaza, in primul rand, eliminare antigenilor declansatori care sustin inflamatia esofagului. Principiile actuale se bazeaza pe:

• dieta empirica de excludere a alimentelor (SFED): excluderea celor mai frecvente alimente care provoaca alergii in populatia generala (lapte, oua, soia, grau, alune, fructele de mare);
• dieta de eliminare dirijata: eliminare alimentelor din dieta se bazeaza pe rezultatele testelor alergologice;
• dieta elementara: este o forma particulara in care nutritia se bazeaza exclusiv pe formulele aminoacide, dar este rezervata cazurilor severe de esofagita eozinofilica.

Studiile demonstreaza ca dieta elementara este mult mai benefica atat decat dieta SFED, cat si de cea dirijata de rezultatele testelor alergologice. De asemenea, in 50-70% din cazuri, pacientii cu esofagita eozinofilica obtin o remisie histologica a bolii dupa eliminare alimentelor potential alergene din dieta. Reintroducerea alimentelor in dieta ar trebui facuta intr-o etapa cat mai mult intarziata. Daca boala reapare, alimentul identificat se recomanda a fi evitat pe termen lung.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459297/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9045493/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6986782/

https://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-esophagitis

https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiol.2361041100?journalCode=radiology