Boala Rendu-Osler: cauze, simptome si perspective terapeutice

Boala Rendu-Osler, cunoscuta si sub denumirea de telangiectazie hemoragica ereditara (HHT; Hereditary Hemorrhagic Telangiectasias) este o afectiune hematologica rara si ereditara, care afecteaza vasele de sange, ducand la malformatii ale acestora. Afectiunea duce la aparitia unor dilatatii ale vaselor de sange numite „telangiectazii” si malformatii arteriovenoase care implica reteaua vasculara a organelor precum plamanii, creierul si ficatul. Telangiectaziile sunt fragile, se pot rupe cu usurinta si, drept urmare, provoaca sangerari frecvente. Boala Rendu-Osler duce la hemoragii frecvente, care pot varia de la epistaxis, pana la sangerare intracraniana severa.

Cel mai precoce semn clinic care anunta boala Osler-Weber-Rendu este epistaxisul recurent, in lipsa unei cauze evidente, cum ar fi lovirea nasului, si care apare in a doua decada de viata. Un alt simptom caracteristic, telangiectaziile, adica dilatatiile postcapilare, apar la nivelul pielii si al mucoasei bucale, de obicei in a treia decada de viata. Un semn caracteristic al afectiunii este si faptul ca numarul telangiectaziilor creste odata cu inaintarea in varsta, in tandem cu numarul episoadelor de epistaxis sau sangerarilor gastrointestinale (eliminarea de sange in scaun sau pe cale anala), care devin mult mai frecvente. In timp, se poate ajunge la anemie dificil de tratat.

Boala Rendu-Osler - cauze si factori de risc

Boala Rendu-Osler este o afectiune ereditara, cu transmitere autozomal dominanta. Acest lucru inseamna ca un copil care are un parinte purtator al genei mutante are 50% sanse de a mosteni respectiva gena si, astfel, de a manifesta simptomele bolii. Exista trei gene la care s-au observat mutatii ce duc la aparitia bolii, ca urmare a alterarii factorului de crestere β (TGF- β), important pentru mentinerea integritatii vasculare, si anume:

• Mutatiile genei ENG duc la boala Rendu-Osler de tip 1;
• Mutatiile genei ACVRL1 duc la boala Rendu-Osler de tip 2;
• Mutatiile genei MADH4 duc la boala Rendu-Osler asociata cu polipoza juvenila (JP-HHT).

Forma cea mai des intalnita de boala Rendu-Osler este cea de tip 1, care implica mutatii aparute la nivelul genei ENG (61% din cazuri), urmata boala Rendu-Osler de tip 2 (37% din cazuri) cu mutatii la nivelul genei ACVRL1. Telangiectazia hemoragica ereditara cauzata de mutatii care apar la nivelul MADH4, insotita de polipoza juvenila, este mult mai rara (2% din cazuri). Astfel de mutatii sunt observate la aproximativ 97% dintre persoanele cu boala Rendu-Osler, insa intr-un numar limitat de cazuri nu poate fi identificata cauza de baza. Totusi, ar putea fi vorba despre mutatii aparute la nivelul altor gene, cum ar fi BMPR2, GDF2 si EPHB4, identificate prin teste.

Boala Rendu-Osler - simptome si manifestari

Boala Rendu-Osler se caracterizeaza prin prezenta mai multor malformatii arteriovenoase, care nu au capilare intermediare si, drept rezultat, prezinta conexiune directa intre artere si vene. In mod uzual, malformatiile ateriovenoase de dimensiuni mici se numesc telangiectazii, si acestea apar la nivelul mucoaselor si pielii. Totusi, se pot dezvolta si la nivelul organelor interne, fiind cunoscut faptul ca telangiectaziile se pot forma la nivelul creierului, plamanilor, coloanei, insa si oriunde de-a lungul tractului gastrointestinal si la nivelul ficatului. Pana la 10% din persoane diagnosticate au telangiectazii, cerebrale, 45% au la nivel pulmonar si 75% au la nivel hepatic.

Desi este o boala ereditara, mai multi membri ai unei familii putand-o avea, manifestarile tipice sunt variabile, chiar si in cadrul familiilor. Boala Rendu-Osler se prezinta cu epistaxis clasic si aparitia telangiectaziilor:

• Epistaxis: cea mai precoce manifestare clinica in boala Osler-Weber-Rendu, poate sa apara inca din copilarie, frecventa episoadelor spontane creste odata cu varsta, putandu-se ajunge chiar si la 18 hemoragii nazale per luna (varsta medie de debut este 12-15 ani);
• Telangiectazii mucocutanate: apar in jurul varstei de 30 de ani, numarul lor creste odata cu inaintarea in varsta, iar initial se localizeaza pe buze, limba, mucoasa bucala, iar ulterior la nivelul mucoasei nazale si gastrointestinale, fata si degete. Sangerarile gastrointestinale vor aparea mai tarziu, la 15-20% dintre persoanele cu boala Rendu-Osler;
• Malformatii arteriovenoase viscerale: pot aparea malformatii arteriovenoase la nivelul mai multor organe (plamani, creier, ficat, tractul gastrointestinal), ceea ce duce la complicatii si afectiuni sistemice, cum ar fi accident vascular cerebral, insuficienta cardiaca, boli hepatice si tromboembolism venos, deficit de fier, hipertensiune pulmonara, abces cerebral.

Malformatiile arteriovenoase viscerale se formeaza de obicei in perioada perinatala sau inainte de pubertate. Persoanele cu boala Rendu-Osler asociata cu polipoza juvenila au un risc relativ mai mare de a dezvolta cancer de colon, si ar trebui sa se aiba in vedere si eventualele simptome ale acestuia:

• Pierderea in greutate;
• Scaune cu sange;
• Diaree sau constipatie frecventa;
• Dureri abdominale severe, flatulenta si balonare.

In boala Rendu-Osler, epistaxisul sau sangerarile gastrointestinale (mai rare) pot provoca de la anemie usoara, pana la anemie severa. Deseori, este necesara terapia de inlocuire cu fier, iar in cazuri mai rare chiar transfuzii de sange. Diagnosticul se pune pe seama criteriilor Curaçao, si include caracteristicile clasice ale bolii:

• Epistaxis spontan si recurent;
• Istoric familial pozitiv;
• Telangiectazii cutanate si/sau mucoase;
• Malformatii arteriovenoase viscerale.

Diagnosticul cert pentru boala Rendu-Osler presupune ca 3 din cele 4 criterii sa fie indeplinite. Suspiciunea de diagnostic se ridica in momentul in care 2 din cele 4 criterii sunt indeplinite. Pe de alta parte, trebuie mentionat ca criteriilor Curaçao au valoare predictiva scazuta la persoane cu varsta sub 16 ani.

Boala Rendu-Osler - alternative de tratament si perspective terapeutice

Boala Rendu-Osler nu poate fi vindecata, fiind o afectiune genetica, dar tratamentul este foarte eficient in ameliorarea simptomelor si prevenirea complicatiilor asociate acestei afectiuni.

Epistaxisul

• Mentinerea umeda a mucoasei nazale, cu hidratare topica (picaturi nazale);
• Produse hemostatice;
• Terapie antifibrinolitica;
• Terapie de ablatie (tratament cu laser, radiofrecventa, electrochirurgie, scleroterapie);
• Septodermoplastie.

Sangerarile gastrointestinale

• Tratamentul nu este necesar decat atunci cand terapia cu fier devine ineficienta in mentine un nivel normal de hemoglobina;
• In cazul sangerarilor gastrointestinale usoare, se recomanda antifibrinolitice orale;
• In cazul sangerarilor gastrointestinale severe, care ridica necesitatea transfuziilor de sange si a terapiei intravenoase cu fier, se recomanda agenti antiangiogenici sistemici.

Anemia

• Administrarea orala de fier;
• Administrarea intravenoasa de fier, la cei care nu raspuns la terapie orala;
• Transfuzii de globule rosii doar in anumite situatii (instabilitate hemodinamica/soc, nevoia unei cantitati mai ridicate de hemoglobina - inainte de interventii chirurgicale, sarcina).

Malformatiie arteriovenoase pulmonare

• Embolizarea cu ajutorul cateterului.

Malformatiile arteriovenoase hepatice

• Se evita embolizarea arterei hepatice, deoarece reprezinta o solutie temporara si cu risc;
• Persoanele cu boala Rendu-Osler si malformatii arteriovenoase hepatice pot prezenta ciroza si hipertensiune portala, insuficienta cardiaca cu debit crescut, care se gestioneaza specific.

Malformatiile arteriovenoase cerebrale

• Chirurgie neurovasculara, emboloterapie si/sau radiochirurgie stereotactica.

Boala Osler-Weber-Rendu poate fi eficient gestionata prin tratamentele medicale actuale. Insa, se observa faptul ca speranta de viata este usor mai mica in randul celor diagnosticati cu boala Osler-Weber-Rendu. Un studiu sustine ca varsta medie de deces la un pacient diagnosticat este de 63,2 ani, fata de cea a unui pacient care nu are aceasta boala (varsta medie de 70 de ani).

Boala Osler-Weber-Rendu - riscuri si complicatii

Persoanele diagnosticate cu boala Rendu-Osler au un risc mai mare de hemoragii severe, ceea ce ar putea duce la accident vascular cerebral si complicatii neurologice. Anemia, insuficienta cardiaca, tromboza venoasa, abcesul cerebral sunt alte posibile complicatii la persoane care au boala Rendu-Osler. Prezenta malformatiilor arteriovenoase este principala cauza a potentialelor complicatii asociate bolii, putandu-se ajunge la hipertensiune pulmonara, afectare hepatica sau migrene cronice, sunturi arteriovenoase. Drept urmare, sunt necesare investigatii periodice, de specialitate, pentru a se identifica in timp util eventualul risc asociat diagnosticului.

Surse:

https://www.sciencedirect.com/topics/pharmacology-toxicology-and-pharmaceutical-science/rendu-osler-weber-disease

https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/rendu-osler-weber-disease

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1351/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK578186/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9575171/