Ameloblastom: cauze si factori de risc, manifestari clinice, tratamente

Prin ameloblastom intelegem o tumora benigna destul de rara (aproximativ 1% din cazuri), cu origine odontogena (la nivelul dintelui). De cele mai multe ori, o astfel de tumora se va dezvolta la nivelul mandibulei inferioare, in zona anatomica in care se gaseste cel de-al treilea molar sau la nivelul ramului mandibular. Un ameloblastom se formeaza, in mod obisnuit, din epiteliul din care ia nastere smaltul dentar (celulele emeloblastice). Este una dintre cele mai frecvente tumori odontogene, reprezentand aproximativ 10% dintre acestea. Foarte rar, ameloblastomul apare la nivelul maxilarului, de obicei in regiunea molarilor superiori (15-20% dintre cazuri).

Este important de mentionat ca un ameloblastom nu este malign, ci benign. Foarte rar, s-a putut observa ca poate deveni maligna sau metastatica (raspandirea in alte zone ale corpului). Totusi, ameloblastomul, desi considerat a fi o formatiune benigna, prezinta o crestere locala cu agresivitate semnificativa si un potential major de recurenta, chiar si dupa tratament. Relativ rar, de asemenea, se observa semne evidente de tumefiere si crestere incipienta, simptomele tinzand sa apara in stadii mai avansate. Termenul de „ameloblastom” provine din limba greaca: „amel” se traduce prin „smalt”, iar „blastos” se traduce prin „germen”, descriind mecanismul aparitiei.

Ameloblastom – cauze si factori de risc

Un ameloblastom se dezvolta lent si este asimptomatic in stadii incipiente, insa devine agresiv pe masura ce creste, cauzand deformari osoase severe. Ameloblastomul este considerat benign, dar unele forme pot prezenta comportament malign si chiar metastaza, desi mai rar. O astfel de formatiune isi are originea in resturile epiteliale odontogene, cum ar fi:

• resturi ale lamei dentare;
• epitelii ale chisturilor odontogene (de exemplu, chistul dentiger);
• celule epiteliale bazale ale mucoasei gingivale.

Transformarea acestor celule in formatiunea tumorala este mediata de factori genetici si de cei de natura epigenetica, care induc proliferarea (inmultirea exagerata) si, de asemenea, alterarea procesului normal de diferentiere celulara. Desi nu se cunosc intocmai cauzele, au fost descrise doua tipuri principale de mutatii intalnite la persoanele cu ameloblastom:

• mutatii in gena BRAF: mutatia BRAF V600E este prezenta in ∼ 60-80% din cazuri. Aceasta se asociaza cu activarea necontrolata a caii MAPK, care stimuleaza proliferarea excesiva a celulelor;
• mutatii in gena SMO: acestea sunt mai frecvente in ameloblastoamele maxilare si implica, de asemenea, activarea caii Hedgehog (cale de semnalizare cu rol in diferentierea normala a celulelor).

Nu se cunosc factorii care cresc riscul ca o persoana sa dezvolte tumori mandibulare de aceasta natura. Totusi, fumatul si consumul de alcool, infectiile dentare recurente, radioterapia in zona capului, expunerea la substante toxice, se considera a fi pozitiv asociati. Diagnosticul clinic se pune in special la persoanele cu varsta cuprinsa intre 30 si 60 de ani, cu o usoara incidenta relativ mai mare in randul barbatilor. De asemenea, persoanele din tari asiatice – India, Japonia, China – sunt mai frecvent diagnosticate cu ameloblastom, insa nu se cunosc cauzele. Acelasi lucru se poate observa si la persoanele cu origine africana directa, spre deosebire de cele caucaziene.

Tipuri de ameloblastom

Ameloblastomul este clasificat clinic in functie de aspectul histologic, insa si in functie de care este comportamentul biologic descris. Clasificarea este esentiala pentru ghidarea alternativelor de tratament si, de asemenea, stabilirea prognosticului asociat.

1. Ameloblastom multichistic (solid)

Cel mai frecvent tip, cu crestere lenta, dar invaziva. De obicei, apare in regiunea posterioara a mandibulei si este diagnosticat la adultii tineri (35-40 de ani).

2. Ameloblastom unichistic

Se prezinta sub forma unei formatiuni chistice unice si este mai putin agresiv, bineinteles, decat forma multichistica. Deseori, se asociaza cu chistul dentiger. Aproximativ 10% dintre cazuri sunt unichistice.

3. Ameloblastom periferic (extraosos)

Acest tip de ameloblastom se dezvolta din tesuturile moi ale cavitatii bucale, fara a invada osul subiacent. Este mai putin agresiv decat celelalte doua tipuri mentionate mai sus. De asemenea, este diagnosticat deseori in jurul varstei de 55 de ani.

4. Ameloblastom desmoplazic

Prezinta o caracteristica specifica de modificari desmoplazice, de unde si denumirea data. Mai mult decat atat, constatarile radiografice indica faptul ca este mai agresiv decat celelalte forme.

5. Ameloblastom malign si carcinom ameloblastic

In acest context se poate vorbi despre un „cancer mandibular”. De asemenea, se poate prezenta cu forme metastatice, cel mai adesea in plamani sau ganglionii limfatici. Rata de supravietuire depinde de mai multe variabile individuale (stadiu, starea generala de sanatate, varsta si altele).

Ameloblastom – simptome si manifestari clinice

De cele mai multe ori, un ameloblastom este asimptomatic pana in momentul in care va deveni indeajuns de mare pentru a provoca umflaturi la nivelul gurii si, ulterior, al fetei. Durerea, precum si alterarea gustului sunt foarte rar raportate. In cele din urma, pe masura ce creste, se va ajunge la o asimetrie faciala evidenta. De asemenea, multe persoane cu ameloblastom in stadii initiale sustin ca au probleme in a musca normal si, de asemenea, au impresia ca forta dintilor a devenit mult mai mica. Tumorile netratate pot creste pana la dimensiuni extrem de mari, ducand astfel la deformari faciale severe. Alte simptome care pot indica un ameloblastom sunt urmatoarele:

• tumefiere si umflatura (cel mai des la nivelul mandibulei);
• mobilitatea excesiva a dintilor in zona umflaturii;
• rezistenta redusa a dintilor;
• schimbari in modul in care dintii se aliniaza in momentul muscaturii;
• blocarea maxilarului;
• ulceratii, leziuni la nivelul gurii;
• sangerari gingivale nejustificate.

Constatarile radiologice, care ridica suspiciunea de ameloblastom, includ margini delimitate cu invazie locala, leziuni radiotransparente uniloculare/multiloculare (asa-zisul aspect de „fagure de miere” sau „bule de sapun”), posibila asociere cu un dinte inclus (ameloblastom unichistic).

Tratament ameloblastom

Tratamentul pentru ameloblastom este complex si depinde de tipul tumorii, de dimensiunile pe care le are, respectiv de gradul invazivitatii. Scopul tratamentului este de a indeparta tumora si de a preveni recurenta, avand in acelasi timp in vedere si conservarea pe cat posibil a structurii si functiei maxilo-faciale.

Tratament chirurgical

Chirurgia reprezinta standardul de aur pentru tratarea ameloblastomului, iar abordarile variaza in functie de tipul si gradul de extindere al leziunii:

• enucleatie: extirparea tumorii prin separarea de tesuturile inconjuratoare, deseori utila mai ales in cazul ameloblastoamelor unichistice mici, mai putin invazive. Totusi, exista un risc crescut de recurenta.
• rezectia larga (rezectia bloc): indicata pentru ameloblastoamele multichistice si recurente. Aceasta procedura implica indepartarea tumorii impreuna cu o margine de os sanatos pentru a reduce riscul de persistenta a celulelor ameloblastice reziduale.
• reconstructie maxila-faciala: dupa rezectii extinse, sunt necesare grefe osoase sau proteze pentru refacerea functiei si aspectului facial.

Radioterapie si chimioterapie

Desi se considera ca ameloblastom este relativ radiorezistent, radioterapia poate fi utilizata ca un adjuvant in cazurile inoperabile sau in ameloblastoamele maligne. De asemenea, in cazurile inoperabile se poate opta si pentru chimioterapie.

Terapia farmacologica

Identificarea mutatiilor genetice care stau la baza aparitiei ameloblastomului a permis stabilirea unor noi perspective terapeutice, care includ:

• inhibitori ai BRAF (de exemplu, vemurafenib): folositi pentru tumorile cu mutatii de tipul BRAF V600E, acesti agenti pot reduce dimensiunea tumorii inainte de interventia de natura chirurgicala (astfel, imbunatateste eficienta interventiei si reduce riscul de recurenta);
• inhibitori ai caii Hedgehog (de exemplu, vismodegib): sunt folositi pentru ameloblastoame care au aparut din cauza mutatiilor SMO asociate.

Monitorizarea pe termen lung

Dupa cum deja a fost mentionat, ameloblastoamele, chiar si dupa interventie si excizie, prezinta un risc crescut de recurenta. Spre exemplu, in cazul ameloblastomului unichistic, rata specifica de recurenta dupa indepartarea chirurgicala este cuprinsa intre 5 si 35% (in decursul urmatorilor 7 ani). Drept urmare, mai ales in cazurile tratate conservator (fara excizie chirurgicala) se ridica necesitatea monitorizarii imagistice periodice, de-a lungul a cel putin 10 ani dupa tratament.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545165/

https://radiopaedia.org/articles/ameloblastoma

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9481193/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4439660/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9481193/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8161878/