Acromegalie: ce este, care sunt simptomele si optiunile de tratament

Acromegalia este o boala endocrina rara, cauzata de secretia excesiva de hormon de creste STH (hipersomatotropism), fiind aproape intotdeauna secundara unui adenom hipofizar secretor. In cazul in care hipersecretia de STH apare inainte de inchiderea cartilajelor de crestere, asadar in copilarie, vorbim de gigantism. Daca hipersecretia apare dupa inchiderea cartilajelor, asadar la varsta adulta, vorbim despre acromegalie.

Hormonul de crestere este secretat de hipofiza, si la randul sau acest hormon stimuleaza eliberarea factorului de crestere asemanator insulinei 1, ce sustine cresterea muschilor. Implicit, in acromegalie se observa mai ales cresterile acestora.

Ce este acromegalia?

Prin acromegalie se intelege o tulburare endocrina relativ rara, cu o incidenta anuala de 3-4 noi cazuri la 1.000.000 de persoane. Acromegalia este rezultatul unei secretii excesive, persistente, de STH, cel mai frecvent cauzata de un adenom hipofizar (tumora hipofizara) secretor la varsta adulta. Spre deosebire de gigantism, care apare din aceleasi cauze, dar in copilarie, inainte de a se inchide cartilajele de crestere, acromegalia afecteaza adultii si nu duce la cresterea excesiva in inaltime, ci la cresterea disproportionata a extremitatilor, tesuturilor moi si organelor interne. Persoanele cu acromegalie prezinta trasaturi specifice, usor de asociat cu aceasta afectiune.

Acromegalie – cauze si factori de risc

Cauzele care duc la acromegalie pot fi diferentiate dupa cum urmeaza:

• exces primar de STH;
• exces ectopic sau iatrogen de STH;
• exces al hormonului hipotalamic care dicteaza eliberarea STH-ului (GHRH).

Totusi, principala cauza care duce la acromegalie este adenomul hipofizar somatotrop (secretor de STH, o tumora localizata la nivelul hipofizei). Alte cauze ale excesului primar de STH includ adenoamele hipofizare secretoare de hormoni multipli si carcinoamele cu celule STH. Mai pot exista si sindroame familiale asociate cu acromegalie, cum ar fi:

• neoplazia endocrina multipla (MEN) de tip 1;
• acromegalia familiala;
• sindromul McCuine-Albright;
• complexul Carney;
• neurofibromatoza;
• adenoamele hipofizare familiale izolate.

Excesul de STH poate avea, de asemenea, si origine ectopice, adica este cauzat de alte tumorile de alte tipuri, cum ar fi:

• limfomul;
• tumorile pancreasului endocrin.

Cauzele iatrogene sunt reprezentate de administrarea excesiva, in contextul anumitor tipuri de tratamente, a STH-ului. Cauze mai rare care duc la acromegalie sunt cele legate de excesul de GHRH (hormonul de eliberare a hormonului de crestere). La randul lor, acestea se pot imparti in cauze centrale si cauze periferice:

1. cauze centrale: hemartoamele hipotalamice, coristomul, ganglioneuromul;
2. cauze periferice: tumori carcinoide bronsice, cancer pulmonare cu celule mici, adenomul suprarenal, cancerul tiroidian medular, feocromocitomul.

Principalii factori care cresc riscul de acromegalie sunt predispozitia genetica (mai ales mutatii la nivelul genei AIP) si istoricul familial pozitiv de neoplazii endocrine multiple (MEN-1). Rar, expunerea la radiatii (investigatii imagistice excesive, radioterapie) a fost considerata un factor potential de risc. Varsta medie de diagnostic este de 40 de ani pentru barbati si 45 de ani pentru femei.

Acromegalie – simptome si manifestari

Acromegalia este o afectiune cu progresie lenta. De obicei, simptomele de acromegalie tind sa apara dupa varsta de 30-40 de ani si sunt nespecifice, ceea ce face ca diagnosticul sa fie foarte mult intarziat. Persoanele cu acromegalie prezinta simptome precum:

• cresterea dimensiunilor extremitatilor (maini, picioare, craniu, mandibula);
• ingrosarea tegumentelor si a tesuturilor moi;
• prognatism (dezvoltarea excesiva a mandibulei), cu malocluzie dentara;
• trasaturi faciale proeminente (nas mare, pleoape groase, buza inferioara mare);
• macroglosie (limba marita), dificultati de vorbire si deglutitie;
• voce ingrosata;
• hipertrofia structurilor cartilaginoase si articulare, ceea ce duce la dureri articulare, precum si la sindromul de tunel carpian;
• sforait, apnee in somn;
• disfunctie erectila sau libido scazut;
• menstruatii anormale;
• hiperhidroza (transpiratie excesiva la nivelul talpilor si palmelor);
• cifoza;
• proeminenta sternului, insotita de orizontalizarea coastelor.

In caz de acromegalie apar si simptome sistemice, cum ar fi:

• cefalee persistenta;
• tulburari vizuale (hemianopsie bitemporala, din cauza compresiei chiasmei optice);
• hipertensiune arteriala;
• intoleranta la glucoza, diabet zaharat de tip 2;
• apnee obstructiva in somn;
• hirsutism (pilozitate excesiva la femei);
• acanthosis nigricans, in special in regiunea axilara;
• genu varum;
• galactoree.

In stadii incipiente, simptomele de acromegalie nu sunt foarte specifice. Pe de alta parte, devin evidente in momentul in care apar si manifestarile fizice, in special trasaturile faciale specifice si cresterea in dimensiuni a extremitatilor.

Diagnosticul de acromegalie

Diagnosticul de acromegalie este pus pe seama rezultatelor investigatiilor de laborator si a celor de natura imagistica. De obicei, medicul specialist recomanda investigatii precum:

• dozarea nivelului seric de IGF-1 (factorul 1 de crestere asemanator insulinei): considerata a fi standardul de aur in diagnostic, un nivel crescut indicand acromegalie;
• testul de supresie al GH (growth-hormone) cu glucoza orala (OGTT): in cazul persoanelor cu acromegalie, GH nu se suprima sub 1 ng/mL (se masoara nivelul GH inainte si dupa un astfel de test);
• RMN-ul hipofizar ajuta la evidentierea eventualului adenom hipofizar (>90% din cazuri).

Screeningul acromegaliei se recomanda mai ales la persoanele cu caracteristici fenotipice clare de acromegalie, dar poate fi luat in considerare si la persoanele cu tulburari asociate deseori cu acromegalia – apneea in somn, hipertensiunea arteriala, diabetul de tip 2 necontrolat, artropatia debilitanta si sindromul de tunel carpian.

Tratament acromegalie

Tratamentul in caz de acromegalie se individualizeaza in functie de severitate, de cauza de baza si, bineinteles, in functie de variabilele pacientului (varsta, stare generala de sanatate). In egala masura, exista mai mult alternative terapeutice, care includ:

Tratament chirurgical

• Rezectia transsfenoidala a adenomului hipofizar este de prima linie, cu o rata de succes de pana la 80% in cazul microadenoamelor;
• In cazul macroadenoamelor invazive, este posibil ca interventia chirurgicala sa nu fie 100% curativa, necesitand astfel terapii adjuvante.

Tratament medicamentos

• Analogii de somatostatina (SSA): tratament de prima linie in cazul pacientilor cu tumori ce nu sunt operabile sau reminescente tumorale postoperatorii. Exemplele includ pasireotid si octreotid, lanreotid, frecvent prescrise la persoanele cu acromegalie;
• Antagonistii receptorilor STH (pegvisomant): indicati in cazurile rezistente la SSA;
• Agonisti dopaminergici (cabergolina): utilizati in cazurile cu secretie mixta, cum ar fi STH-prolactina.

Radioterapie

• Radioterapia poate fi indicata la pacientii cu resturi tumorale active, care nu pot fi din pacate tratate prin alte metode terapeutice;
• Radiochirurgia stereotactica Gamma-Knife este o optiune eficienta in cazul leziunilor bine delimitate.

Care este prognosticul in caz de acromegalie?

Acromegalia este asociata cu rate ridicate de mortalitate, in principal din cauza afectiunilor de natura maligna si a tulburarilor cardiovasculare si respiratorii. Persoanele cu aceasta afectiune au o rata a mortalitatii de 1,2 pana la 3,3 ori mai mare decat populatia generala. Pe de alta parte, s-a postulat ca nivelurile postoperatorii de STH se coreleaza cel mai bine cu speranta globala a supravietuirii, dupa cum urmeaza:

• nivelurile de STH/IGF-1 controlate eficient se asociaza cu o speranta ridicata de viata (desi mortalitatea continua sa fie ridicata).
• nivelurile de STH/IGF-1 necontrolate, cardiomiopatia si hipertensiunea arteriala tind sa se asocieze cu un prognostic mai putin favorabil, chiar si dupa operatie.

Acromegalie versus gigantism

In esenta, aceste afectiuni au la baza aceeasi cauza, dar sunt denumite diferit in functie de cand apar:

• acromegalia apare la adulti, dupa inchiderea cartilajelor de crestere, ducand la hipertrofia oaselor si a tesuturilor moi (organelor interne);
• gigantismul apare la copii si adolescenti, inainte de inchiderea cartilajelor de crestere, ceea ce va duce la cresterea excesiva in inaltime.

Acromegalie – complicatii si riscuri asociate

Fara tratament adecvat, acromegalia poate determina complicatii severe. De asemenea, asa cum deja s-a mentionat, riscul de mortalitate este mult mai mare in randul persoanelor diagnosticate cu aceasta afectiune, frecvent din cauza complicatiilor cardiovasculare si respiratorii asociate:

Complicatii cardiovasculare:

• hipertensiune arteriala;
• cardiomiopatie hipertrofica;
• insuficienta cardiaca congestiva.

Complicatii metabolice:

• diabet zaharat de tip 2;
• dislipidemie;
• rezistenta la insulina.

Complicatii respiratorii:

• apnee obstructiva in somn, peste o treime dintre persoanele diagnosticate au si sindromul de apnee obstructiva in somn;
• alterari ale mecanicii respiratorii (ca urmare a orizontalizarii coastelor, de exemplu).

Complicatii osteoarticulare:

• artrita asociata acromegaliei;
• osteoporoza secundara hipogonadismului asociat;
• sindromul de tunel carpian.

Risc crescut de neoplazii:

• adenocarcinom colorectal;
• tumori tiroidiene.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431086/

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0889852907000898

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279097/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538261/

https://www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/acromegaly

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2459162/