Acidoza lactica – ce este, cauze, simptome, tratament

Acidoza lactica reprezinta o afectiune metabolica cu potential sever, caracterizata prin nivelul crescut ce acid lactic (lactat) in sange, peste limitele considerate normale. Acumularea de lactat duce la scaderea pH-ului sanguin sub valorile normale (7,35-7,45). Acidul lactic este un produs intermediar al metabolismului anaerob al glucozei, generat prin glicoliza, iar apoi transformat in lactat sub actiunea enzimei lactat-dehidrogenaza (LDH). In conditii fiziologice, lactatul este metabolizat la nivel hepatic si renal, mentinandu-se echilibrul acido-bazic al organismului. Prin urmare, acidoza lactica este deseori asociata cu afectiuni hepatice si/sau renale foarte severe.

Ce este acidoza lactica?

La o persoana sanatoasa, concentratia acidului lactic in sange nu depaseste 2 mmol/L. Cresterea (hiperlactatemia) se defineste printr-o concentratie de lactat in sange cuprinsa intre 2 si 4 mmol/L, ceea ce se intalneste in acidoza lactica. O alta definitie pentru acidoza lactica include un pH ≤ 7,35 si lactatemia > 2 mmol/L, cu o presiune partiala a dioxidului de carbon ≤ 42 mmHg. Prin urmare, acidoza lactica apare atunci cand productia de lactat depaseste capacitatea de metabolizare a sa (hepatica, in special) sau cand mecanismele de excretie (renale, in special) sunt afectate. Clinic, se pot distinge doua forme de acidoza lactica:

• de tip A (hipoxica): rezulta din hipoperfuzia tisulara si hipoxia celulara, care stimuleaza in acest sens metabolismul anaerob, prezentandu-se cu simptome specifice;
• de tip B (non-hipoxica): se asociaza cu disfunctii metabolice sau intoxicatii specifice, apare in absenta hipoxiei celulare si se prezinta cu simptome specifice.

In conditii de hipoxie (deficit de oxigen), celulele trec de la metabolism aerob (presupune si un consum de oxigen) la metabolism anaerob (fara consum de oxigen), pentru a se produce energie necesara intretinerii functiei organelor. La persoanele sanatoase, principala cale prin care este produsa aceasta energie este glicoliza aeroba. In anumite conditii – efort fizic intens, patologii respiratorii care se prezinta cu un anumit grad de hipoxie – glicoliza anaeroba este intensificata si, drept urmare, creste productia de acid lactic. Bolile renale sau hepatice afecteaza pe de alta parte eliminarea acidului lactic – prin urmare, se poate ajunge foarte usor la acidoza lactica.

Acidoza lactica – cauze si factori de risc

Cauzele care duc la acidoza lactica sunt foarte variate, insa pot fi clasificate in functie de tipul clinic:

Hipoperfuzia si hipoxia tisulara (acidoza lactica de tip A)

• Toate starile de soc sistemic (septic, cardiogen, hipovolemic, obstructiv);
• Insuficienta cardiaca acuta sau cronica decompensata;
• Hemoragii masive sau hipovolemie severa;
• Crize epileptice, convulsii;
• Ischemia acuta a membrelor sau ischemia mezenterica;
• Frisoanele foarte severe;
• Patologii pulmonare hipoxice (bolile pulmonare obstructive cronice, spre exemplu);
• Anemiile severe.

Disfunctii metabolice si intoxicatii (acidoza lactica de tip B)

• Insuficienta hepatica (afectarea ratei de eliminare a lactatului);
• Insuficienta renala;
• Afectiunile maligne;
• HIV/SIDA;
• Nutritia parenterala totala;
• Diabetul zaharat decompensat, cetoacidoza diabetica (asociata deseori cu acidoza lactica);
• Intoxicatii chimice: etanol, metanol, monoxid de carbon;
• Intoxicatii medicamentoase: agonisti beta-adrenergici, cianogeni, halotan, propofol, acidul valproic, sulfasalazina, salicilati, izoniazida, metformin, antiretrovirale (zidovudina);
• Afectiuni mitocondriale (sindroame genetice sau disfunctii mitocondriale dobandite);
• Exercitiul fizic intens si sustinut poate genera niveluri ridicate de lactat care, in asociere cu mecanismele deficitare de excretie si metabolizare, pot duce la acidoza metabolica;
• Neoplaziile: tumorile solide sau hematologice pot creste productia de lactat printr-un proces numit efectul Warburg (metabolism anaerob accentuat).

Acidoza lactica patologica si persistenta apare cand coexista cel putin doua variabile, de exemplu: productia excesiva de lactat (care depaseste capacitatea hepatica de metabolizare), ca in cazul convulsiilor severe concomitente, si afectarea metabolismului hepatic (insuficienta sau ciroza hepatica, hipotensiune arteriala severa). Ca urmare a acestor doua fenomene patologice, creste concentratia de lactat in sange si, astfel, se poate relativ usor ajunge la acidoza lactica.  

Acidoza lactica – simptome si manifestari clinice

In unele cazuri, debutul starii de acidoza lactica este rapid. Totusi, acesta poate fi si progresiv, pe parcursul mai multor zile. Acidoza lactica poate aparea dupa efortul fizic de intensitate foarte mare sau in urma administrarii anumitor medicamente. Nu exista simptome specifice cand vine vorba de acidoza lactica – cele mai multe simptome depind, in mare masura, de cauza de baza. De obicei, persoanele diagnosticate cu acidoza lactica sunt deseori grav bolnave, iar starile de soc – hipovolemic, septic, cardiogen – sunt frecvent observate. Totusi, in unele cazuri ar putea aparea simptome care, printre altele, ridica (si) suspiciunea de acidoza lactica, cum ar fi:

Simptome generale:

• oboseala accentuata;
• slabiciune musculara generalizata;
• dificultatii respiratorii care se accentueaza progresiv.

Simptome cardiovasculare:

• tahicardie sau hipotensiune arteriala, mai ales in contextul unui soc septic sau cardiogen;
• palpitatii, aritmii.

Simptome neurologice:

• confuzie, letargie, stare accentuata de somnolenta, stare mentala alterata;
• coma metabolica, mai ales in cazurile severe de acidoza lactica.

Simptome respiratorii:

• hiperventilatie compensatorie („respiratia Kussmaul”): un model de respiratie profunda si accentuata, prin care organismul incearca sa elimine excesul de CO2 pentru a se corecta si pH-ul alterat;
• tahipnee (cresterea frecventei respiratorii).

Simptome gastrointestinale:

• greata, varsaturi;
• dureri abdominale.

La examinare, sunt adesea prezente simptome de hipoperfuzie tisulara. Vorbim in acest sens si despre hipotensiune arteriala severa, stare mentala alterata, oligurie (scaderea volumului urinar eliminat), tahipnee (cresterea frecventei respiratorii). Febra mai mare de 38,5 °C se observa mai ales in cazul in care socul septic duce la aparitia starii de acidoza lactica. In acest context, este absolut vital sa se intervina de urgenta, deoarece se poate ajunge la complicatii severe, cum ar fi decompensarea functiilor vitale (respiratorii, cardiovasculare) si disfunctie multiorganica, in unele cazuri chiar la decesul persoanei afectate.

Tratament acidoza lactica

Tratamentul in caz de acidoza lactica depinde de cauza acesteia si urmareste doua obiective, si anume corectarea initiala a dezechilibrului acido-bazic si abordarea cauzei subiacente.

1. Stabilizarea functiilor vitale

• Oxigenoterapie: pentru a ameliora hipoxia tisulara si, implicit, pentru a limita productia de lactat. In cazuri avansate, cu simptome foarte severe, poate fi necesara ventilatia mecanica.
• Monitorizarea hemodinamica: in caz de soc, se initiaza tratamentul cu fluide intravenoase (cristaloide) si vasopresoare (norepinefrina), pentru a stabiliza tensiunea arteriala.
• Redobandirea echilibrului hidroelectrolitic: hiperkaliemia, hiponatremia sau hipocalcemia asociate se abordeaza prompt.

2. Corectarea dezechilibrului metabolic

• In cazurile severe de acidoza lactica (pH <7,1), solutia cu bicarbonat de sodiu poate fi, insa cu maxima precautie, administrata. Totusi, utilizarea acesteia ramane controversata, pentru ca poate agrava hipercapnia (concentratia crescuta de CO2) si reduce perfuzia tisulara.
• Hemodializa: este indicata in cazurile de insuficienta renala acuta sau intoxicatii metabolice severe (metanol, etilenglicol). De asemenea, se recomanda si atunci cand s-au atins niveluri extrem de ridicate ((>15 mmol/L) de lactat, indiferent de cauza.

3. Tratament in functie de cauza

Tratamentul specific cauzei trebuie, bineinteles, individualizat. Spre exemplu, se pot avea in vedere:

• socul septic: administrarea de antibiotice cu spectru larg de actiune, controlul sursei infectiei (de exemplu, drenajul chirurgical al unui abces);
• intoxicatiile: administrarea antidoturilor specifice (fomepizol pentru intoxicatia cu metanol), eliminarea substantelor toxice prin hemodializa;
• insuficienta hepatica sau renala: management de suport, transplant de organe.

Prognosticul asociat depinde foarte mult de nivelurile de acid lactic inregistrate in timpul unui soc (indiferent de tipul acestuia). Cu cat lactatemia este mai mare, cu atat prognosticul asociat este unul mai putin favorabil. De asemenea, acidoza lactica de tip A are, de obicei, un potential mai agresiv decat cea de tip B, date fiind cauzele de baza. Unele persoane pot tolera o astfel de stare pentru perioade mai lungi, cu simptome relativ usoare, pe cand la altele este foarte posibil sa se ajunga rapid la insuficienta multipla de organ (MSOF). In orice caz, diagnosticul prompt si initierea precoce a tratamentului sunt absolut vitale pentru persoana afectata.

Surse:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9787936/

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(19)30898-1/fulltext

https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/0011-5029(89)90021-7

https://www.uptodate.com/contents/causes-of-lactic-acidosis

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/25066-lactic-acidosis

https://www.healthline.com/health/lactic-acidosis