Retinita pigmentara: cauze, simptome, diagnostic si tratament

Retinita pigmentara defineste un grup de afectiuni genetice ale ochiului, caracterizate in prima instanta prin degenerarea progresiva a celulelor fotoreceptoare din retina. Astfel, se poate usor ajunge la pierderea totala a vederii. De obicei, principalul simptom asociat este nictalopia, adica scaderea acuitatii vizuale pe timp de noapte si la lumina redusa. Treptat, campul vizual continua sa se ingusteze, ducand la asa-zisa „vedere in tunel”. Retinita pigmentara este provocata de mai multe mutatii la nivelul genelor responsabile de mentinerea integritatii celulelor fotoreceptoare cu conuri si bastonase retiniene, afectand capacitatea acestora de a raspunde la stimulii luminosi.

Pe masura ce retinita pigmentara avanseaza, persoanele pot intampina dificultati in efectuarea sarcinilor care necesita viziune periferica, cum ar fi mersul prin medii slab iluminate sau chiar recunoasterea fetelor de la distanta. De asemenea, in unele cazuri poate fi afectata si capacitatea de a vedea si deosebi culorile (discromatopsia). In momentul de fata, nu exista un tratament curativ al retinopatiei pigmentare, insa se cunoaste faptul ca suplimentarea cu vitamina A poate sa incetineasca progresia bolii. Purtarea ochelarilor speciali poate imbunatati acuitatea vizuala, dar nu reprezinta o forma de tratament, intrucat retinita pigmentara este o afectiune genetica.

Retinita pigmentara – cauze si factori de risc

Desi multi specialisti considera ca denumirea afectiunii este gresita, intrucat „retinita” presupune inflamatia retinei (inflamatia joaca insa un rol aproape nesemnificativ in progresia bolii), chiar si in ziua de astazi denumirea de „retinita pigmentara” ramane acceptata. Acest lucru s-ar explica prin faptul ca retinita pigmentara nu este o entitate clinica unica, ci mai degraba un grup de diferite tulburari care duc la o pierdere treptata a vederii. Unii considera ca optim ar fi ca afectiunea sa se numeasca „distrofie ereditara a retinei”. Conform datelor, retinita pigmentara afecteaza 1 din 5.000 de persoane la nivel mondial, fiind cea mai frecventa boala ereditara a retinei.

Retinita pigmentara este cauzata de mutatii genetice care produc disfunctii biochimice. Acestea afecteaza in mod specific celulele cu bastonase (responsabile de vederea nocturna si localizate la periferia retinei). Prin mai multe cai – cum ar fi apoptoza, leziuni luminoase, stresul oxidativ, disfunctiile de transport ciliar – se ajunge la moartea fotoreceptorilor cu bastonase. Avand in vedere ca aceste celule sunt responsabile de vederea la lumina slaba, pierderea treptata duce, in cele din urma, la orbire nocturna si la diminuarea vederii periferice (intrucat acestea se gasesc la periferie). Distrugerea masiva a acestora afecteaza, in cele din urma, si celulele cu conuri.

Pe de lata parte, retinita pigmentara se poate asocia si unor sindroame clinice, cum ar fi Usher. In sindrom Usher, retinita pigmentara se asociaza cu pierderea totala sau partiala a auzului. Cu toate acestea, forma non-sindromica este cauzata strict de mutatii genetice ale genelor cu rol in asigurarea structurii si biochimiei celulelor fotoreceptoare. Pana in prezent, au fost identificate peste 3.100 de mutatii care cauzeaza retinita pigmentara, existand variabilitate destul de mare in ceea ce priveste manifestarea bolii, chiar in cadrul aceleiasi familii. Retinita pigmentara poate fi mostenita dupa diferite modele, dupa cum urmeaza:

• autozomal recesiv (5-20% din cazuri): mutatii la nivelul genelor USH2A, ABCA4, CRB1, EYS, PDE6A, CERKL, SAG;
• autozomal dominant (15-25% din cazuri): mutatii la nivelul genelor RHO, RP1, CRX, dar si GUCA1B, IMPDH1, KLHL7;
• X-linkata (5-15% din cazuri): mutatii la nivelul genelor RPGR, RP2 si OFD1;
• forma sporadica (40-50% din cazuri): fara istoric familial pozitiv de retinita pigmentara si, de asemenea, fara a se cunoaste baza moleculara a bolii.

Boala poate implica doar pierderea vederii, caz in care vorbim despre forma „non-sindromica”. Aproximativ 80% dintre cazuri se incadreaza in forma non-sindromica. Cand retinita apare cu o boala sistemica, vorbim despre forma „sindromica”. Cea mai comuna forma este reprezentata de sindromul Usher, care implica pierderea auzului, pe langa pierderea vederii.

Retinita pigmentara – simptome si manifestari clinice

In caz de retinita pigmentara, prezentarea tipica implica initial plangeri legate de vederea nocturna, care devine slaba si incetosata. Astfel, persoana se confrunta cu nictalopie, adica incapacitatea de a vedea bine in conditii de iluminare redusa sau in situatii care necesita adaptarea rapida de la medii luminoase la medii intunecate. De exemplu, multe persoane cu retinita pigmentara au dificultati in a conduce pe timp de noapte, deoarece farurile care se apropie si alte surse externe de lumina stralucitoare determina ochii sa se adapteze cu greu la intuneric. In plus, se mai observa si ingustarea campului vizual periferic, ceea ce va duce la asa-zisa „vedere in tunel”.

In timp, in functie de severitate si de rata de progresie a bolii, se poate ajunge chiar la pierderea completa a vederii. Important de retinut este ca, desi initial sunt afectate celulele cu bastonase, in timp se ajunge si la afectarea celor cu conuri, responsabile de vederea la lumina. Prin urmare, se poate ajunge si la pierderea capacitatii de a diferentia culorile si slabirea acuitatii vizuale generale. Cu toate ca si celulele cu conuri sunt afectate, persoanele cu retinita pigmentara vor avea o oarecare perceptie a luminii chiar si in stadii avansate. Un simptom tardiv, care apare in fazele avansate, il reprezinta fotopsia (fulgeraturi anormale de lumina), care poate duce la halucinatii vizuale.

Diagnosticul de retinita pigmentara

Diagnosticul de retinita pigmentara se elaboreaza in urma mai multor teste oftalmologice, cum ar fi:

• imagistica cu autofluorescenta: ofera informatii privitoare la starea retinei, prin capacitatea de a detecta lipofuscina (un produs secundar al mortii celulelor fotoreceptoare, fenomen ce se manifesta in retinita pigmentara);
• perimetria cinetica: ajuta la evaluarea campului vizual, fiind o modalitate rapida si eficienta de a evalua acuitatea vizuala periferica;
• electroretinografie (ERG): pentru a se evalua activitatea electrica a retinei, utila in a depista precoce eventualele anomalii electroretinografice (chiar inainte ca nictalopia si alte anomalii fundoscopice, tipice in retinita pigmentara, sa fie prezente);
• angiografia cu fluoresceina: este esentiala in caz de retinita pigmentara, pentru a se depista si evalua eventuale anomalii ale fluxului sanguin retinian si coroidian, a edemului macular cistoid (de obicei, retinita pigmentara este asociata cu edem macular fara scurgeri);
• tomografia in coerenta optica (OCT): este esentiala in evaluarea modificarilor retiniene la persoanele cu retinita pigmentara, fiind utilizata in monitorizarea progresiei afectiunii, insa si in evaluarea raspunsului la tratament;
• oftalmoscopia cu scanare laser si optica adaptiva (AOSLO): permite evaluarea cu rezolutie deosebit de inalta a retinei, pentru a detecta deteriorarea fotoreceptorilor la inceputul bolii.

Pentru a exclude eventuala retinita pigmentara sindromica (sindromul Usher), sunt necesare si alte tipuri de teste. Totusi, majoritatea cazurilor sunt izolate, nu in asociere cu o boala sistemica.

Tratament retinita pigmentara

Nu exista tratamente actuale standardizate pentru persoanele cu distrofie ereditara a retinei. Cu toate acestea, au fost explorate mai multe alternative terapeutice, cum ar fi:

• suplimentarea cu vitamina A: s-a descoperit ca suplimentarea zilnica cu 15.000 UI/zi poate incetini progresia bolii (suplimentarea in doze mari cu vitamina A necesita, in schimb, testarea functiei hepatice);
• suplimentarea cu DHA (acid omega-3, docosahexaenoic), in asociere cu vitamina A;
• terapia genica cu vectori virali (adeno-asociat, lentivirusul);
• terapia cu celule stem: studiile pe modele animale sugereaza ca celulele stem transplantate se pot transforma in celule fotoreceptoare si, ulterior, integra in retina, imbunatatind functia vizuala;
• alternative neuroprotectoare care sa incetineasca moartea celulelor fotoreceptoare, iar aici se vorbeste despre factori de crestere, antioxidanti sau agenti anti-apoptotici. Cativa agenti de acest tip testati in momentul de fata sunt: factorul neurotrofic ciliar (CNTF) sau factorul de crestere a fibroblastelor (FGF);
• implanturile retiniene (cu rezultate inca neclare pe termen lung), transplantul de retina (desi au fost facute foarte putine astfel de interventii de-a lungul anilor).

In foarte rare cazuri, retinita pigmentara va duce la orbire completa. Chiar si dupa pierderea de grad inalt a severii, macula inca va permite unei persoane sa perceapa, desi foarte slab si greu, lumina si umbrele din jurul sau.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519518/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1621055/

https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/retinitis-pigmentosa

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560520/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10686897/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5712921/

https://eyewiki.aao.org/Retinitis_Pigmentosa