Purpura trombocitopenica – informatii si recomandari

Trombocitopenia imuna, cunoscuta si sub denumirea de purpura trombocitopenica, este o boala autoimuna caracterizata clinic printr-un numar scazut de trombocite (trombocitopenie), ceea ce duce la aparitia spontana de echimoze (vanatai), petesii (pete de culoare rosie-violacee), dar si de episoade hemoragice frecvente, cum ar fi atacurile de epistaxis.

Purpura trombocitopenica este un diagnostic pus de obicei dupa excluderea cauzelor cunoscute ale trombocitopeniei, cand este considerata idiopatica, deci fara cauze cunoscute. Se considera ca este o anomalie hematologica, in primul rand pentru ca sunt prezenti autoanticorpii indreptati impotriva plachetelor sangvine.

Purpura trombocitopenica imuna poate fi de 2 tipuri: acuta si cronica. Forma acuta se prezinta in copilarie si afecteaza in mod egal ambele sexe, in multe cazuri fiind ulterioara infectiilor de natura virala. Evolutia este autolimitata si nu necesita tratament, copiii recuperandu-se spontan in decurs de cateva luni. Purpura trombocitopenica cronica afecteaza in special adultii cu varsta cuprinsa intre 20 si 50 de ani, fiind mai frecventa in randul femeilor. De obicei, nu este precedata de o infectie virala, iar prevalenta crescuta in randul femeilor este corelata cu faptul ca acestea sunt mult mai predispuse la boli autoimune. In jur de 10% dintre copii dezvolta forma cronica.

Purpura trombocitopenica – generalitati

Purpura trombocitopenica este o boala hematologica autoimuna, caracterizata printr-o scadere marcanta a numarului de trombocite. Trombocitele sunt elemente figurate ale sangelui ce joaca un rol important in procesul de hemostaza: oprirea sangerarii si coagularea sangelui. Deoarece sistemul imunitar produce autoanticorpi indreptati asupra acestor celule, acestea sunt eliminate de marcofagele din splina, ficat sau de alte componente ale sistemului monocite-macrofage. In cele din urma, maduva osoasa incearca sa compenseze distrugerea trombocitelor prin cresterea productiei, dar frecvent rata de distrugere din purpura trombocitopenica este mult prea mare.

Purpura trombocitopenica prezinta mai multe faze clinice, considerate a fi:

• purpura trombocitopenica acuta: in primele 3 luni de la diagnosticare;
• purpura trombocitopenica persistenta: manifestata timp de 3-12 luni;
• purpura trombocitopenica cronica: > 12 luni;
• purpura trombocitopenica refractara: considerata a fi esecul splenectomiei.

Purpura trombocitopenica – cauze si factori de risc

Etiologia afectiunii este mediata de autoanticorpi (de obicei, IgG). Pacientii cu aceasta patologie dezvolta autoanticorpi impotriva proteinelor membranare ale plachetelor. Trombocitele atacate de anticorpi sunt eliminate de macrofagele tisulare, in special la nivelul splinei, cu viteze mult mai mari decat in mod normal. A fost propus si un mecanism alternativ, care implica toxicitatea mediata de celule T, conform caruia celulele T citotoxice ataca megacariocitele din maduva si, prin urmare, este inhibata biosinteza de trombocite. Trombocitopenia indusa de medicamente apare ca urmare a faptului ca medicamentul are potentialul de a absorbi membrana celulara. 

Principalii factori de risc asociati cu purpura trombocitopenica:

• este mai frecventa in randul femeilor (sex ratio 3:1): in conformitate cu nivelurile de estrogen;
• administrarea anumitor tipuri de medicamente;
• antecedentele familiale;
• istoricul personal de boli autoimune.

Conform datelor epidemiologice, purpura trombocitopenica poate aparea din cauza:

• infectiilor (HIV, virusul hepatic, Helicobacter pylori, virusul gripal, citomegalovirusul, dar si virusul Epstein-Barr);
• afectiunilor maligne (adenocarcinom, limfom);
• imunodeficientei si bolilor autoimune (lupus eritematos sistemic, hepatita autoimuna, boli ale tiroidei, sindromul antifosfolipidic, sindromul Evans, leucemia limfocitara cronica, precum si sindromul limfoproliferativ autoimun);
• infectiilor virale sau bacteriene precedente, ca urmare a dezvoltarii de anticorpi care, in prima faza, sunt indreptati impotriva agentului viral sau bacterian, dar care reactioneaza incrucisat cu antigenii plachetari normali (mimetism molecular);
• tratamentelor medicamentoase cu: abciximab, antibiotice beta-lactamice, carbamazepina sau eptifibatida, heparina, fenitoina, linezolid, piperaciclina, sulfonamice, chinina, rifampicina, vancomicina, tirofiban, trimetoprim-sulfametoxazol.

Purpura trombocitopenica – simptome si manifestari

Purpura trombocitopenica se asociaza frecvent cu un istoric de tratamente medicamentoase ori infectie virala sau imunizare (vaccinare). Printre simptomele principale se pot regasi:

• petesii dispersate (localizate in special la nivelul membrelor inferioare);
• epistaxis si menoragie (la femei);
• episoade de sangerare spontana;
• echimoze care apar in urma unui traumatism minor;
• buloase hemoragice orale;
• hemoragii gastrointestinale, conjunctivale, gingivale;
• hematurie;
• purpura (pete de culoare rosie-violacee, cu dimensiuni mai mari decat petesiile).

Histopatologia purpurei trombocitopenice imune poate evidentia adesea o biosinteza crescuta, la nivelul maduvei osoase, de megacariocite. Aceasta constatare sugereaza ca trombocitopenia este secundara distrugerii crescute a trombocitelor, mai degraba decat unei scaderi de productie a acestora. Spre exemplu, plasma unui pacient cu purpura trombocitopenica poate provoca, in cazul transfuziei la un pacient sanatos, trombocitopenie, subliniindu-se caracterul autoimun.

Diagnosticul de purpura trombocitopenica

Diagnosticul de purpura trombocitopenica este fundamentat de constatari clinice si paraclinice:

• numarul scazut de trombocite: <100.000/µL;
• frotiul de sange: trombocite mari si fragmente trombocitare mai mici;
• examenul maduvei osoase: numar crescut de megacariocite;
• testul Coombs: detectare anticorpilor antiplachetari fixati pe trombocitele pacientului;
• test indirect: utilizarea de trombocite normale, de la donatori sanatosi, pentru detectarea si cuantificarea anticorpilor serici liberi impotriva trombocitelor, proveniti de la pacient;
• teste specifice pentru afectiunile care pot duce la purpura trombocitopenica.

Diagnosticul de purpura trombocitopenica ar trebui sa includa educarea pacientului in vederea abordarii optime a afectiunii prezente. Prezentarea riscurilor asociate cu aceasta boala, precum si a planului de tratament, cu respectarea anumitor sfaturi, este esentiala pentru gestionarea cat mai eficienta a bolii.

• Copiii cu purpura trombocitopenica ar trebui sa limiteze activitatile asociate cu posibilitatea de a sangera din cauza unui traumatism, in special cand numarul trombocitar este mai mic de 30.000/µL: fotbal, box, hochei, baseball, schi, gimnastica.
• Atat adultii, cat si copiii, ar trebui sa evite medicamentele antiagregante plachetare (eficiente in a preveni formarea cheagurilor de sange), cum sunt aspirina, ibuprofenul si alte AINS.
• Anticoagulantele (heparina, enoxaparina, warfarina) ar trebui evitate la pacientii la care se inregistreaza un numar de trombocite mai mic de 20.000/µL.
• Abordarea unei diete sanatoase, bogate in vitamine precum vitamina B12 si B9, precum si in minerale (fier), este recomandata in cazul pacientilor cu purpura trombocitopenica.
• Investigatiile medicale periodice sunt esentiale.
• Solicitarea in timp util a asistentei medicale, in cazul in care afectiunea se exacerbeaza.

Tratament purpura trombocitopenica

Tratamentul afectiunii se elaboreaza in functie de gravitatea acesteia si poate presupune:

• tratamente medicamentoase (de obicei pe baza de corticosteroizi, compusi a caror actiune se traduce prin supresia sistemului imunitar, agonisti ai receptorilor pentru trombopoietina);
• indepartarea pe cale chirurgicala a splinei (splenectomie);
• transfuzie de trombocite (in special in cazurile de hemoragii severe).

Splenectomia ar trebui luata in considerare la pacientii care doresc un raspuns pe termen lung, dar ar trebui amanata in primul an de la diagnosticare, deoarece exista un potential de remisiune. In anul 2018, Food and Drugs Administration a aprobat medicamentul fostamatinib, inhibitor al tirozin kinazei splenice, ca optiune pentru pacientii a caror boala nu raspunde la tratamentele de a doua linie. Alte optiuni de tratament includ danazol sau agenti imunosupresori precum micofenolatul sau azatioprina si ciclisporina. Trombocitele trebuie monitorizate la o saptamana dupa ce a avut loc schimbarea dozei si medicamentului si la fiecare luna, odata cu stabilirea terapiei.

Purpura trombocitopenica – posibile complicatii si riscuri

Majoritatea riscurilor si complicatiilor asociate cu purpura trombocitopenica depind de stadiul afectiunii, respectiv gravitate, si sunt corelate cu riscul de hemoragie datorat unui numar scazut de trombocite (in special, mai mic de 20.000/µL). Majoritatea persoanelor prezinta echimoze si petesii, iar unii pacienti pot prezenta sangerari ale mucoaselor (epistaxis si sangerari gingivale). In cazurile mai severe, pot aparea sangerari ale tractului gastrointestinal, care provoaca scaune cu sange, hematurie si menoragie severa. Cea mai severa complicatie a afectiunii este riscul de hemoragie intracraniana (cerebrala).

La copiii diagnosticati, riscul de hemoragie intracraniana este de 0,5% si este usor crescut cand vine vorba de cronicizarea afectiunii, insa mai mic de 1%. Cele mai multe cazuri de hemoragie intracraniana apar la niveluri trombocitare mai mici de 10.000/µL. Simptomele includ cefalee, varsaturi persistente, stare mentala alterata, convulsii si tulburari neurologice. Sangerarea care are caracter sever este definita ca epistaxis care dureaza intre 5 si 15 minute, hemoragie localizata la nivel gastrointestinal sau orice alta sangerare severa a mucoaselor, care ridica necesitatea de spitalizare si/sau transfuzie de sange.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537240/

https://www.ccjm.org/content/88/12/664

https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/immune_thrombocytopenic_purpura/

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/idiopathic-thrombocytopenic-purpura/symptoms-causes/syc-20352325

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562282/