Pericolangita: simptome, cauze, importanta diagnosticului precoce, tratamente

Pericolangita, denumita si colangita sclerozanta primara a ductelor mici, este o afectiune relativ obscura care presupune inflamatia si, progresiv, fibroza ductelor interlobulare si septale biliare. Este important de facut diferenta intre aceasta afectiune si colangita sclerozanta, care afecteaza ductele largi.

Colangita sclerozanta primara (CSP) se caracterizeaza prin inflamarea si fibroza cailor biliare intra- si extrahepatice, cu stricturi multiple in arborele biliar intra- si extrahepatic. Pe de alta parte, pericolangita implica doar canalele ductale mici. De obicei, aceasta se asociaza cu bolile inflamatorii intestinale (in 70-80% din cazuri) si cu colestaza cronica.

Ce este pericolangita si cum apare?

Pericolangita defineste inflamatia tesuturilor conjunctive si pericanaliculare din jurul ductelor biliare intra- si extrahepatice. Spre deosebire de colangita acuta ascendenta, care implica strict inflamatia cananelelor biliare din cauza unei obstructii sau infectii bacteriene, pericolangita, in majoritatea cazurilor, afecteaza structurile din jurul cailor biliare, avand potential de fibroza si, in timp, afectarea ireversibila a arhitecturii hepatice. Mecanismele care duc la inflamatie pot fi foarte variate – de la infectii, stricturi biliare sau colangiopatii autoimune. Inflamatia conduce, in timp, infiltratii pericanaliculare bogate in neutrofile si limfocite, cu fibroza progresiva.

Pericolangita – cauze si factori de risc

Colangita sclerozanta primara a ductelor mici (pericolangita) este un subtip clinic al colangitei primare sclerozante. In general, colangita primara sclerozanta se imparte in:

• colangita sclerozanta primara clasica (stricturi intra- si extrahepatice la colangiografie);
• colangita sclerozanta primara intrahepatica (stricturi intrahepatice la colangiografice);
• colangita sclerozanta primara extrahepatica (stricturi extrahepatice la colangiografie);
• colangita sclerozanta primara a ductelor mici.

Cauzele care duc la pericolangita nu sunt pe deplin cunoscute, dar au fost propuse diferite teorii care sustin inflamatia periductala:

• mecanisme mediate imun (asocierea HLA cu haplotipurile non-HLA identificate la pacienti cu aceasta afectiune si autoanticorpii confirmati prin teste serologice);
• asocierea dintre bolile inflamatorii intestinale si pericolangita se explica printr-o serie larga de mecanisme, cum ar fi intestinul permeabil (bacterii sau componente bacteriene trec prin peretele intestinal inflamat si ajung in sistemul venos portal) sau ipoteza limfocitelor α4β7+ si CCR9+ cu memorie persista in intestinul inflamat si intra in circulatia enterohepatica, iar aici declanseaza inflamatia portala prin moleculele de adeziune sintetizate.

In acest sens, se poate vorbi despre infectii cu bacterii de la nivelul intestinului, cum ar fi spre exemplu Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, care colonizeaza ductele mai ales in prezenta stazei biliare. Obstructia biliara, fie prin colelitiaza, fie prin stricturi secundare unei inflamatii, determina cresterea presiunii intraductale cu extravazare biliara si, ulterior, cu inflamatie pericanaliculara. In unele cazuri, pericolangita are la baza procesul inflamator indus de mecanisme autoimune sau ischemice, care determina microangiopatie si ischemie a arterelor peribiliare, cu pericolangita secundara.

Simptome pericolangita

Pacientii cu pericolangita prezinta simptome variabile, in functie de severitatea inflamatiei si, de asemenea, de prezenta sau absenta unei obstructii biliare. Cateva simptome relativ comune sunt febra persistenta cu frisoane, transpiratii nocturne, asociata cu durere in hipocondrul drept. Spre deosebire de colangita ascendenta, in care febra este adesea insotita de icter si de colestaza severa, in pericolangita icterul poate fi absent sau moderat, tranzitoriu, fiind inlocuit in schimb de manifestari sistemice precum oboseala marcanta, greata, anorexie, scadere in greutate. Multi pacienti cu pericolangita se prezinta, de asemenea, si cu prurit (mancarimi) intens.

Diagnosticul de pericolangita si importanta identificarii precoce a bolii

Asa cum s-a mentionat, este foarte important de diferentiat pericolangita de alte forme specifice de colangita sclerozanta. In acest sens, investigatiile de laborator si imagistice sunt relevante.

Teste de laborator

La majoritatea pacientilor cu pericolangita, se observa urmatoarele:

• cresterea fosfatazei alcaline (ALP);
• cresteri ale aminotransferazelor serice (TGP, TGO), dar de obicei sunt 300 UI/L;
• concentratia albuminei serice este de obicei scazuta;
• cresterea IgG4 este un marker al pancreatitei autoimune (raportata la pacienti diagnosticati cu pericolangita);
• cresterea gamma-GT;
• cresterea nivelului bilirubinei.

Prin teste de laborator ar trebui excluse si afectiuni precum hepatita autoimuna si ciroza biliara primara, boala hepatica indusa de medicamente, hepatita cronica virala, hepatita alcoolica, dar si infectia cu HIV. Bolile pancreatice si calculii biliari ar trebui excluse prin ecografie.

Colangiografia

Alternativele de investigatie sunt:

• colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP);
• colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP);
• colangiografia transhepatica percutanata (PTC).

Colangiopancreatografia cu rezonanta magnetica este investigatia standard utilizata in astfel de cazuri. Pericolangita presupune identificarea unui calibru biliar <100 micromilimetri, asadar o colangiografie normala. Totusi, s-a observat ca boala progreseaza spre colangita sclerozanta in decurs de 7-8 ani, cu cresterea calibrului biliar, mai ales in lipsa tratamentului.

Biopsia hepatica

Cea mai specifica si relevanta constatare histopatologica in pericolangita o reprezinta leziunile „in foi de ceapa” care indica obliterarea fibroasa si inlocuirea concentrica a tesutului conjunctiv in ductele biliare mici. Totusi, aceasta constatare nu este suficienta pentru a stabili diagnosticul.

Ecografia hepatica

Constatarile ecografice sunt relevante pentru a exclude o cauza secundara a colestazei cronice, cum ar fi boala pancreatica si diferite anomalii ale vezicii biliare.

Importanta diagnosticului precoce este sustinuta de faptul ca, in sine, pericolangita poate avea o evolutie foarte nefavorabila, mai ales daca nu este tinuta sub control cu tratament sau eficient gestionata:

• boala are un risc de progresie spre colangita sclerozanta primara a ductelor largi, care ridica risc crescut de colangiocarcinom;
• deficit de vitamina liposolubile (A, D, E, K);
• risc crescut de boli osoase metabolice (osteopenie, osteoporoza);
• risc crescut de hipertensiune portala si ciroza hepatica;
• la pacientii cu ciroza, exista risc crescut de carcinom hepatocelular.

Afectiunea este asociata in mod clasic cu progresia spre afectare extinsa si ciroza, care este de fapt stadiul final, cel mai sever, al afectarii hepatice. Ciroza poate fi tratata doar prin transplant hepatic. In general, speranta de viata de la diagnosticarea cirozei hepatice si pana la deces este de 10-12 ani. Dincolo de riscul de neoplasme, complicatiile cirozei mai includ: varice gastrice si esofagiene, ascita, edeme, displazie colonica, malnutritie, sangerari portale hipertensive.

Tratament pericolangita

Din pacate, afectiunea nu dispune de un tratament eficient standardizat. De-a lungul timpului, au fost incercate mai multe variabile, dar singura optiune care pare sa aiba rezultate (chiar daca si acestea reduse) este acidul ursodeoxicolic – desi nu intarzie neaparat progresia bolii, pare sa imbunatateasca profilul biochimic al ficatului. Transplantul hepatic reprezinta singura optiune viabila si curativa de tratament in colangita sclerozanta.

Deoarece exista un risc crescut de deficit vitaminic, se recomanda suplimentarea cu vitaminele liposolubile A, D, E, K. La pacientii cu osteopenie/osteoporoza, se recomanda si suplimentarea cu calciu, cu mentiunea ca cei osteoporotici ar trebui sa urmeze tratament cu bifosfonati. Daca pacientul are varice esofagiene, este de dorit ca bifosfonatii sa se administreze intravenos (cum este acidul pamidronic).

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553138/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558946/

https://emedicine.medscape.com/article/181889-overview

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-63-1-1