Gigantism: cauze, tratamente actuale, riscuri si complicatii

Gigantismul este o afectiune deosebit de rara, care apare ca urmare a hipersecretiei hormonului de crestere. Cea mai frecventa cauza care duce la gigantism este prezenta unui adenom secretor al hormonului de crestere la nivelul hipofizei. Gigantismul se dezvolta cand hipersecretia hormonului de crestere are loc inainte de finalizarea procesului natural de crestere, principalul simptom caracteristic fiind statura inalta. Acromegalia, care are la baza mecanisme identice, va aparea atunci cand hipersecretia hormonului de crestere are loc dupa oprirea procesului natural de crestere, ducand la extremitati mari si caracteristici faciale specifice (facies caracteristic).

Cu alte cuvinte, copiii in crestere pot fi diagnosticati cu gigantism, iar adultii, cu acromegalie. In peste 95% din cazurile de gigantism, se certifica prezenta unei tumori la nivelul hipofizei, mult mai rar hipersecretia de hormon somatrotrop fiind urmarea hiperplaziei hipofizare (cresterea in volum a hipofizei ca urmare a inmultirii celulelor). Secretia exagerata si nemodulata de hormon somatotrop va face ca scheletul sa creasca foarte mult, chiar si dupa varsta de 16-18 ani. Totusi, persoanele cu gigantism prezinta risc mai mic de complicatii, spre deosebire de persoanele care au fost diagnosticate cu acromegalie. De asemenea, gigantismul poate avea mai multe cauze.

Gigantism – cauze si factori de risc

Spre deosebire de cazurile de acromegalie, in care adenoamele hipofizare sunt principala cauza (peste 95% din cazuri), exista mai multe mecanisme patologice care pot duce la gigantism, prin hipersecretia hormonului de crestere in copilarie. De asemenea, deseori in gigantism se observa hipersecretia simultana atat a hormonului de crestere, cat si a prolactinei, ceea ce sugereaza ca exista procese patologice separate. Prezenta unui adenom secretor de hormon de creste la nivel de hipofiza duce la eliberarea continua si necontrolata a somatotropinelor. Mai exista si cazuri de secretie ectopica a hormonului, din tumori neuroendocrine ale plamanilor si pancreasului.

Au fost descrise o serie de sindroame genetice asociate cu hipersecretia hormonului de crestere, asadar cu gigantism in copilarie:

• neurofibromatoza tip 1;
• neoplazia multipla endocrina de tip 1 (MEN-1 sau sindromul Wermer);
• neoplazie multipla endocrina de tip 4 (MEN-4);
• sindromul McCune-Albright;
• complexul Carney;
• acrogigantismul X-linkat;
• adenoamele hipofizare idiopatice familiale.

Totusi, cele mai multe cauze de gigantism sunt urmarea prezentei unei tumori la nivelul glandei hipofize, ceea ce duce la eliberarea excesiva de hormon de crestere (STH, numit si GH). Acest hormon actioneaza prin efecte specifice, ducand la cresterea rapida, in exces, principalul semn in caz de gigantism fiind statura mult mai inalta decat cea obisnuita varstei. Principalele tipuri de adenoame care apar la nivelul hipofizei, ducand la gigantism, sunt urmatoarele:

• adenoame secretoare de GH dens granulate;
• adenoame secretoare de GH slab granulate;
• adenoame mixte cu celule secretoare de GH si prolactina;
• adenoame cu celule stem acidofile;
• adenoame mammosomatotrofe;
• adenoame plurihormonale.

Adenoamele secretoare de GH dens granulate, slab granulate si cele secretoare de prolactina si GH reprezinta principalele tipuri identificate in caz de gigantism sau acromegalie. Adenoamele care pot duc la gigantism au deseori dimensiuni mai mari de un centimetru, motiv pentru care pot provoca asa-zisele „simptome compresive” (alterarea campului vizual si probleme vizuale, dureri de cap). Hiperpolactinemia coexistenta (secretia excesiva de prolactina) poate duce la o serie de simptome cum ar fi galactoreea (secretii ale sanului) si simptome de hipogonadism, ca menstruatia neregulata la adolescente si scaderea libidoului in randul adolescentilor.

Gigantism – simptome si manifestari

Un copil sau adolescent cu gigantism va prezenta o accelerare a cresterii, liniara, ca urmare a hipersecretiei de STH. In cazul copiilor mici cu gigantism, cresterea poate fi insotita sau chiar precedata de macrocefalie si/sau de o greutate prea mare in raport cu inaltimea. Intr-un studiu care a fost efectuat pe persoane cu gigantism hipofizar, debutul cresterii excesive a avut loc in jurul varstei de 13 ani, mai devreme la fete decat la baieti. Cresterea rapida in inaltime, uneori si cu o acumulare de kilograme in plus, este principalul semn de gigantism. Alte simptome care pot fi acuzate de persoane cu aceasta afectiune sunt urmatoarele:

• frunte proeminenta, bombata;
• largirea puntii nazale;
• prognatism maxilar (maxilarul depaseste mandibula, devenind proeminent);
• transpiratie excesiva;
• apetit vorace, necontrolabil;
• trasaturi faciale grosiere;
• cresterea mainilor si picioarelor, degetele deseori fiind groase;
• dureri constante de cap;
• probleme de vedere si auz;
• cifoza, scolioza,
• pectus excavatum (torace infundat);
• pubertate intarziata;
• problemele menstruale sunt frecvente la adolescentele diagnosticate.

Diagnosticul de gigantism este destul de rar si trebuie suspectat mai ales pe seama semnelor si simptomelor clinice. De obicei, suspiciunea de gigantism se ridica in momentul in care un copil are o inaltime cu 3 deviatii standard peste inaltimea medie normala la varsta lui ori cu 2 deviatii standard peste inaltimea medie parentala ajustata. Intrucat exista si cateva sindroame clinice care pot duce la aceasta afectiune, in aceste cazuri simptomele sunt mult mai extinse.

Diagnosticul de gigantism

Principala modificare biochimica observata la copiii si adolescentii cu gigantism este nivelul cu mult crescut de IGF-1 (Insulin-like growth factor 1), care poate fi evaluat printr-un test simplu de screening. Nivelul sau se coreleaza cu secretia de hormon in ultimele 24 de ore, la efectuarea analizei. Dupa cum am mentionat deja, hiperprolactinemia este foarte frecventa in hipersecretia de GH cu debut precoce. Pot fi prezente si endocrinopatii concomitente, modificarea tolerantei la glucoza (ceea ce duce la diabet zaharat si cetoacidoza diabetica tranzitorie). Un efect pe care excesul de GH il are este eritropoieza crescuta, putand duce la policitemie vera (se rezolva dupa rezectia chirurgicala a adenomului secretor de GH). RMN-ul cerebral poate depista tumora.

Gigantism – alternative actuale de tratament

Tratamentul in caz de gigantism la copii este aproximativ acelasi ca in cazul acromegaliei la adulti. Acestea implica urmatoarele:

Tratament chirurgical

• Rezectie transnazala transsfenoidala.
• Se recomanda in caz de microadenom sau macroadenom hipofizar.
• Se poate efectua in siguranta la copiii cu varsta de peste 2 ani, diagnosticati cu gigantism.

Radiatii

• De obicei, aceasta alternativa de tratament pentru gigantism este evitata, dar in unele cazuri poate fi folosita drept terapie adjuvanta (pentru tratamentul chirurgical si farmacologic), in special la persoanele cu hipersecretie reziduala de GH dupa indepartarea chirurgicala.
• Se utilizeaza radioterapie clasica.

Alternative farmacologice

• Analogi ai somatostatinei (ocreotida, lanreotida).
• Adjuvant la interventiile chirurgicale sau terapia cu radiatii.
• Terapie primara in caz de gigantism asociat hiperplaziei hipofizare difuze sau in situatia in care persoana afectata prezinta si boli osoase severe care nu permit interventia chirurgicala.
• In cazul in care excesul de GH este urmarea unei tumori ectopice (pancreatice, pulmonare), care duce la aparitia gigantismului, pot fi utilizate in siguranta.
• Agonistii dopaminei (bromocriptina, cabergolina) se folosesc drept adjuvanti impreuna cu analogi ai somatostatinei, fiind deosebit de utili cand este prezenta si secretia in exces a prolactinei.
• Antagonistii receptorilor GH (Somavert, INN-pegvisomant) sunt foarte eficienti in cazurile izolate ale bolii refractar.

De cele mai multe ori, abordarea chirurgicala este principala modalitate de tratament. Cu toate acestea, exista risc crescut de complicatii asociate unei astfel de interventii. Rezectia folosindu-se abordarea endoscopica este mult mai eficienta si se asociaza cu un risc scazut de complicatii, spre deosebire de abordarea microscopica. Complicatiile postchirurgicale pot include diabetul insipid si diferite deficite hormonale ale adenohipofizei (hipofiza anterioara). Hipotiroidismul, hipogonadismul si insuficienta suprarenala sunt cateva posibile complicatii. Aceasta afectiune poate duce la o gama variata de complicatii, dar nu se stie daca pot fi asociate strict bolii.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4114045/

https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/j.ando.2015.10.002

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279155/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538261/