Diverticul Zenker: simptome, diagnostic si tratament

In practica medicala, prin diverticul se intelege o formatiune patologica cu forma unui saculet, de mici dimensiuni. Un astfel de diverticul se poate forma oriunde de-a lungul tractului digestiv.

Diverticulul Zenker reprezinta o afectiune rara a esofagului superior caracterizata prin formarea unei hernieri a mucoasei si submucoasei printr-un punct slab al peretelui faringoesofagian, care poarta si denumirea de triunghiul Killian. Aceasta este o zona cu rezistenta scazuta situata intre fibrele muschilor constrictor inferior al faringelui si cricofaringian. Persoanele cu varsta peste 65 de ani si de sex masculin sunt mult mai predispuse sa dezvolte un diverticul Zenker.

Ce este diverticulul Zenker?

Diverticulul Zenker este un tip de diverticul esofagian format prin hernirea mucoasei printr-un punct de rezistenta scazuta a peretelui esofagian. Apare la nivelul jonctiunii faringoesofagiene, posterior, la nivelul triunghiului Killian. Caracteristicile anatomice ale unui astfel de diverticul Zenker includ:

• localizare: peretele posterior al faringelui inferior, imediat deasupra sfincterului esofagian superior;
• stratificare: include doar mucoasa si submucoasa (fiind considerat un diverticul fals);
• dimensiuni: pot varia de la cativa milimetri, pana la cativa centimetri.

Un diverticul Zenker tinde sa aiba o crestere progresiva, care determina acumularea diferitelor resturi alimentare si retentia secretiilor, putandu-se ajunge astfel la simptome digestive si de tip respirator.

Tipuri de diverticuli esofagieni

Exista mai multe tipuri de diverticuli esofagieni, acestia fiind clasificati in functie de localizare:

1. diverticul Zenker: la nivel faringoesofagian, deasupra sfincterului esofagian superior;
2. diverticul mezofagian (mediotoracic): la nivelul portiunii mijlocii a esofagului, considerat „diverticul adevarat”, asociat cu procese inflamatorii sau boli motorii esofagiene;
3. diverticul epifrenic: la nivelul partii distale a esofagului, la cativa centimetri deasupra asa-zisei jonctiuni esogastrice.

Aparitia unui diverticul Zenker este foarte rara, formatiunea fiind observata in special la cei cu varsta inaintata (70-90 de ani). Incidenta globala se considera a fi de 0,01-0,11%, cu rate relativ mai mari in randul populatiei din nordul Europei, Statele Unite ale Americii si Canada. Cazuri foarte putine se observa in Japonia si Indonezia.

Diverticul Zenker – cauze si factori de risc

Nu se cunosc intocmai cauzele care duc la aparitia unui diverticul Zenker, dar exista mai multe teorii vehiculate care graviteaza in jurul disfunctiei muschiului cricofaringian, muschi circular numit si sfincter esofagian superior. In momentul deglutitiei, acesta se deschide pentru a putea permite alimentelor sa treaca din faringe spre esofag. Imediat dupa deglutitie, se inchide pentru a preveni regurgitarea continutului esofagian. In situatia in care sfincterul esofagian nu se poate deschide suficient de mult, va creste si presiunea de la nivelul jonctiunii faringoesofagiene, iar in timp presiunea va impinge mucoasa peretelui spre exterior formandu-se un diverticul Zenker.

Teoria este sustinuta de faptul ca, in esenta, un diverticul Zenker este o herniere a mucoasei ce apare intre fibrele orizontale si oblice ale muschiului cricofaringian in zona de rezistenta redusa numita tringhiul Killian. Ca urmare a inaintarii in varsta, tonusul muscular se reduce, iar acesta este si motivul pentru care persoanele cu varsta inaintata sunt mult mai predispuse sa dezvolte un diverticul Zenker. De asemenea, persoanele cu boli neurologice cum sunt Parkinsonul, AVC-ul, scleroza multipla, precum si cu reflux gastroesofagian cronic (iritatie si inflamatie sustinute) au un risc mai mare de a dezvolta o astfel de formatiune. Incidenta este mai mare la barbati.

Diverticul Zenker – simptome si manifestari clinice

Prezenta unui diverticul Zenker duce la aparitia unor simptome destul de nespecifice, dar foarte suparatoare, cum ar fi:

• dificultati de deglutitie, senzatia ca mancarea se blocheaza la nivelul gatului (pana la 98% dintre persoanele diagnosticate cu diverticul Zenker prezinta acest simptom);
• dureri la inghitire;
• regurgitatia unor mici portiuni de alimente nedigerate;
• halitoza, miros neplacut al gurii din cauza fermentatiei alimentelor retinute la acest nivel;
• tuse cronica;
• senzatia de corp strain la nivelul gatului;
• senzatia de nod in capul pieptului;
• pneumonie de aspiratie.

In cazuri rare, doar cand atinge dimensiuni foarte mari, un diverticul poate fi observat cu ochiul liber la nivelul gatului. Severitatea simptomelor este progresiva, acestea devenind cu mult mai severe pe masura ce diverticulul creste in dimensiuni.

Diverticul Zenker – protocol de diagnostic

Diagnosticul diverticulului Zenker presupune, inainte de toate, examinari imagistice. Pe de alta parte, examinarea clinica poate evidentia faptul ca pacientul descrie senzatia de blocaj la nivel esofagian atunci cand inghite sau episoade de regurgitare a alimentelor consumate. Mai rar, se poate palpa si evidentia o masa fluctuanta la nivelul gatului. Examinarile imagistice includ:

• tranzitul baritat esofagian: reprezinta metoda de electie, intrucat ajuta la evidentierea foarte sensibila a hernierii mucoasei la nivelul trunghiului Killian;
• endoscopia digestiva superioara permite evaluarea diverticulului, excluderea altor posibile patologii (tumori, stenoze);
• manometrie esofagiana: eficienta pentru a evalua disfunctia muschiului cricofaringian.

De asemenea, se poate monitoriza si pH-ul de la nivelul esofagului printr-un test de pH-metrie cu impedanta esofagiana. Astfel, se identifica daca la baza aparitiei unui diverticul Zenker stau patologiile de reflux gastroesofagian sau esofagita (inflamatia esofagului).

Diverticul Zenker – stadii

Clasificarea Lahey este folosita pentru a stadializa un diverticul Zenker, dupa cum urmeaza:

1. stadiul I: proeminenta mica, dar vizibila, a mucoasei;
2. stadiul II: se observa un saculet clar, iar esofagul si hipofaringele prezinta continuitate;
3. stadiul III: hipofaringele prezinta continuitate cu diverticulul format, iar esofagul ajunge sa fie impins spre anterior si apare curbat spre interior.

Tratament diverticul esofagian Zenker

De obicei, un diverticul Zenker este identificat atunci cand deja apar simptome, ceea ce ar putea insemna ca formatiunea are deja dimensiuni relativ mari. In cazul in care acesta este descoperit intamplator, de obicei are dimensiuni mici si se instaureaza tratament conservator, care implica in special schimbari alimentare – dieta semisolida, mese mici, mestecarea prelungita. Insa, cand se identifica o formatiune de dimensiuni mari, operatia de diverticul esofagian Zenker ramane singura modalitate de tratament. Alternativele chirurgicale includ:

• miotomia cricofaringiana: corecteaza disfunctia sfincterului esofagian superior;
• diverticulopexia: suspendarea diverticulului pentru a preveni retentia alimentelor;
• diverticulectomia: excizia completa a diverticulului.

Operatia de diverticul Zenker cu abordare endoscopica (diverticulectomie laser sau cu folosirea stapler-ului chirurgical) este deseori de dorit, intrucat este o metoda minimum invaziva, cu rate ridicate de eficienta si risc redus de complicatii intra- si postoperatorii.

Diverticul Zenker – prognostic

De obicei, prognosticul la persoanele cu diverticul Zenker depinde procedura chirurgicala care a fost folosita pentru tratament:

Diverticulectomie cu miotomie

• in cazul in care un diverticul Zenker a fost tratat prin diverticulectomie cu miotomie, poate fi observata o ameliorare a simptomelor in 95% din cazuri, rata de recurenta pe termen lung a simptomelor find de 2-33%;
• rata de mortalitate este de 0-9,5%, pe cand rata de complicatii (hematom, leziuni recurente ale nervului laringian, mediastinita, stenoza esofagiana, fistula faringocutanata si perforatie esofagiana) este de 4-47%.

Diverticulectomie endoscopica cu stapler chirurgical

• ameliorarea imediata a simptomelore se observa in pana la 97-98% din cazuri, pe cand rata de recurenta a simptomelor pe termen lung este de 0-47%;
• mortalitate apare la 0-1% din pacientii care si-au tratat astfel un diverticul Zenker, pe cand rata de complicatii (leziuni recurente al nervului laringian, sangerari, mediastinita, leziunile dentare, perforarea esofagiana, perforarea diverticulului, emfizemul cervical) este cuprinsa intre 10-31%.

In cazul unui diverticul Zenker de mici dimensiuni, monitorizarea periodica si adoptarea unui regim alimentar adecvat sunt preferabile in detrimentul interventiilor chirurgicale. Se considera ca pana la 30% dintre persoanele diagnosticate vor trece printr-o operatie deschisa in vederea tratamentului. De asemenea, riscul de complicatii intra- si postoperatorii este destul de mare ca urmare a faptului ca pacientul este, de cele mai multe ori, in varsta si cu comorbiditati asociate, insa are nevoie de o astfel de operatie.

Diverticul Zenker – complicatii si riscuri asociate

In cazul unui diverticul Zenker, complicatiile sunt variate si depind de foarte multe variabile:

• alternativa chirurgicala folosita;
• varsta pacientului;
• comorbiditatile asociate.

Totusi, intrucat majoritar varstnicii se confrunta cu diverticul Zenker, prognosticul tinde sa fie nu chiar foarte bun, iar ratele de recurenta sunt ridicate. O complicatie grava asociat cu prezenta unui diverticul Zenker o reprezinta aspiratia pulmonara si pneumonia de aspiratie, hemoragiile esofagiene, formarea de fistule cu traheea, obstructia esofagiana. Paralizia recurenta a nervului esofagian este, de asemenea, intalnita, precum si mediastinita, perforatia/stenoza esofagiana si emfizemul cervical, printre altele. Foarte important de retinut ca, desi in cazuri foarte rare, un diverticul Zenker poate suferi transforma neoplazice, evoluand spre carinom esofagian.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499996/

https://radiopaedia.org/articles/zenker-diverticulum-1

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4337168/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3773964/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4027817/