Colestaza de sarcina – cauze, diagnostic si remedii

Colestaza de sarcina, denumita si colestaza intrahepatica de sarcina, este o afectiune a ficatului care poate aparea la sfarsitul celui de-al doilea trimestru de sarcina sau la inceputul celui de-al treilea. Afectiunea se manifesta printr-un prurit intens, iar rezultatele investigatiilor paraclinice indica o crestere a acizilor biliari serici si a altor fractii ale profilului functional hepatic. Chiar daca fiziopatologia nu este inca pe deplin inteleasa, simptomele si tulburarile biochimice par a se rezolva dupa nastere. Cu toate acestea, colestaza de sarcina este asociata cu un risc destul de crescut de rezultate obstetricale nefavorabile, care reprezinta un potential pericol pentru fat.

Colestaza de sarcina este considerata a fi cea mai frecventa patologie hepatica care se asociaza sarcinii. Datele epidemiologica indica ca intre 0,2-2% dintre femeile insarcinate pot sa dezvolte colestaza de sarcina, o incidenta mai mare observandu-se in cazul femeilor care sufera de boli hepatice, au sarcini multifetale sau raman insarcinate la o varsta inaintata. Mecanismul aparitiei acestei afectiuni nu este indeajuns de bine cunoscut, dar se considera ca boala duce la o inhibare temporara a functiei ficatului, motiv pentru care bila se acumuleaza in fluxul sanguin si, drept urmare, apare si anomalia biochimica specifica in colestaza de sarcina.

Ce este colestaza de sarcina?

Colestaza de sarcina este un tip reversibil de colestaza, aparut pe fond hormonal, in special. In practica medicala, termenul de „colestaza” defineste un sindrom clinic si biochimic determinat de prezenta unui obstacol in calea fluxului biliar, fiind identificate mai multe tipuri de colestaza. Colestaza de sarcina indica intocmai acest sindrom, insa cauzat de prezenta sarcinii, pe fondul lipsei unui alt agent etiologic care poate duce la colestaza. Se caracterizeaza printr-un prurit cu localizare initiala la nivelul palmelor si talpilor picioarelor, fara alte manifestari cutanate. Desi pot exista si alte simptome, acestea sunt relativ subtile si usor de gestionat.

In mod obisnuit, simptomele asociate cu colestaza de sarcina debuteaza dupa a 30-a saptamana. Acestea includ pruritul intens care se exacerbeaza pe timpul noptii. Pot fi prezente si alte semne de colestaza, cum ar fi greata, anorexia, oboseala, durere in cadranul superior drept, urina inchisa la culoare si scaunul de culoare palida. Icterul clinic este rar, dar poate sa apara in 14-25% dintre pacientele cu colestaza de sarcina, dupa 1-4 saptamani de la debutul mancarimii. Se considera, de fapt, ca pruritul este un simptom cardinal pentru colestaza de sarcina, si poate chiar sa preceada anomaliile biochimice ale bolii. Cu toate acestea, boala dispare dupa nastere.

Colestaza de sarcina – cauze si factori de risc

Pe perioada sarcinii, creste perioada de hormoni estrogeni. In asociere cu predispozitia genetica si cu istoricul de boli hepatice, se considera ca acestia joaca un rol major in colestaza de sarcina. Estrogenul reduce expresia receptorilor nucleari hepatici ai acizilor biliari si a proteinelor care se ocupa de transportul acizilor biliari, ceea ce cauzeaza afectarea homeostaziei hepatice. Mai mult decat atat, se pare ca in colestaza de sarcina joaca un rol important si reducerea expresiei placentare a transportorilor de acizi biliari, ceea ce duce la acumularea substantelor lor in sange.

Factorii de risc pentru posibilitatea de a dezvolta colestaza de sarcina, includ:

• Predispozitia genetica (mutatii genetice la nivelul unor gene cheie ale ficatului);
• Nivelul ridicat de estrogeni din timpul sarcinii;
• Metabolitii sulfatati ai progesteronului (un alt hormon implicat in sarcina) duc la alterarea, modificarea si afectarea functionarii receptorilor hepatici ai acizilor biliari;
• Colestaza de sarcina apare mai frecvent la femeile cu nivel scazut de seleniu si vitamina D;
• Afectiuni hepatice subiacente (hepatita C, boala hepatica cronica, calculi biliari);
• Sarcina multipla;
• Istoricul personal de colestaza de sarcina: s-a observat ca la aproximativ 60-70% din cazuri in care s-a diagnosticat, anterior, colestaza de sarcina, boala va recidiva la o alta sarcina;
• Varsta inaintata a mamei.

Colestaza de sarcina poate aparea chiar si la femeile sanatoase, fara istoric medical de patologii si afectiuni hepatice. Din acest motiv, se considera ca predispozitia genetica, influentata major de schimbarile hormonale, reprezinta principala cauza a afectiunii.

Colestaza de sarcina – diagnostic

Diagnosticul pentru colestaza de sarcina se pune prin prezenta simptomului cardinal, si anume pruritul intens care apare in trimestrul al treilea de sarcina, in asociere cu tulburarile biochimice ale acizilor biliari totali. In urma analizelor, se observa ca acestia prezinta o concentratia foarte crescuta. De asemenea, este necesar sa se excluda alte diagnostice si afectiuni hepatice care pot duce la modificarile biochimice specifice. Rezultatele crescute, insa in absenta pruritului, ridica necesitatea investigarii unei alte posibile cauze. Cel mai sensibil si specific marker pentru boala il reprezinta acidul biliar seric total, utilizandu-se o valoare limita de 10 μmoli/L.

Riscul de complicatii fetale creste in colestaza severa, cu niveluri de peste 40 μmoli/L. Printre alte teste relevante se regasesc cuantificarea TGO si TGO, de obicei usor crescute, insa fara sa depaseasca de doua ori limita superioara a valorilor normale in sarcina. Fosfataza alcalina poate creste, dar are o semnificatie relativ irelevanta in diagnostic. In studii pe modele animale, a fost observat faptul ca autotaxina, o enzima serica, pruritogena, este semnificativ crescuta la femei insarcinate diagnosticate cu colestaza de sarcina. Astfel, cuantificarea autotaxinei poate fi utila pentru a exclude alte cauze care duc la prurit si la niveluri crescute ale acizilor biliari.

Remedii si tratament colestaza de sarcina

Odata confirmat diagnosticul de colestaza intrahepatica de sarcina, este necesara instaurarea si elaborarea unui tratament imediat, al carui principal scop este de a reduce riscul de morbiditate si mortalitate perinatala si de a atenua simptomele mamei. Acidul ursodeoxicolic se considera a fi medicamentul de electie pentru tratamentul afectiunii, simptomele ameliorandu-se dupa un timp de 2-3 saptamani, concomitent cu scaderea acizilor biliari. Medicamentul nu are potential daunator asupra fatului, iar efectele secundare pot include greata, varsaturi si diaree. Mai multe studii indica eficienta ridicata a acestui medicament, comparativ cu alte terapii alternative.

Pentru pacientii care nu prezinta semne de ameliorare, se recomanda alte medicamente, cum ar fi rimfapicina, colestiramina si S-adenozil-L-metionina. Antihistaminicele, de asemenea, pot fi utilizate pentru a atenua simptomele mancarimii, insa nu regleaza si concentratia acizilor biliari serici. Se recomanda si abordarea unui regim alimentar cat mai sanatos, pentru a contribui atat la o dezvoltare armonioasa a fatului, cat si posibilele complicatii nedorite. Viitoarea mamica ar trebui sa consume alimente bogate in vitamine, fibre vegetale, uleiuri sanatoase, nuci, seminte, alimente sarace in grasimi si carbohidrati rafinati, si sa practice activitate fizica moderata.

Colestaza de sarcina – complicatii si riscuri asociate

Colestaza de sarcina poate reprezenta un risc semnificativ pentru fat, fiind un factor de risc care poate duce la decesul subit al fatului. De asemenea, afectiunea este asociata cu un risc crescut de rezultate obstetricale adverse. Acizii biliari materni traverseaza placenta si se acumuleaza in fat si in lichidul amniotic, provocand complicatii fetale, cum ar fi:

• Decesul intrauterin brusc;
• Lichidul amniotic patat cu meconiu (sindromul de aspiratie de meconiu);
• Nastere prematura spontana;
• Nastere prematura iatrogena;
• Travaliu prematur;
• Sindromul de detresa respiratorie a fatului;
• Necesitatea internarii nou-nascutului in unitatea de terapie intensiva neonatala.

Moartea fetala subita este cea mai ingrijoratoare complicatie a colestazei de sarcina. Chiar daca nu este pe deplin inteleasa cauza mortii, se considera sa aiba legatura cu efectele toxice induse de acizii biliari asupra inimii acestuia, provocand aritmii si vasospasm corionic care cauzeaza, in cele din urma, privarea fatului de sange matern oxigenat, asadar asfixiere. Riscul de moarte fetala creste odata cu cresterea nivelului de acizi biliari, fiind unul semnificativ atunci cand se inregistreaza niveluri de peste 100 μmoli/L. Prognosticul matern este unul favorabil, biochimia hepatica anormala rezolvandu-se de la sine dupa nasterea fatului.

In schimb, la unele femei, valorile anormale pot ramane persistente si ar trebui sa fie investigate in continuare, pentru a se exclude sau confirma orice alta etiologie. Intr-un studiu de cohorta s-a constatat faptul ca femeile care au avut colestaza de sarcina au o incidenta ridicata ca, de-a lungul vietii, sa dezvolte tulburari hepatobiliare, hepatita C, hepatita cronica, fibroza sau ciroza hepatica, calculi biliari sau colangita. S-a mai constatat, de asemenea, ca copiii nascuti de femei care au avut colestaza de sarcina prezinta un risc mai mare de a avea un indice masa corporala mai mare (obezitate) si sa sufere de dislipidemie in perioada adolescentei.

surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7290322/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1122055/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551503/

https://www.nhs.uk/pregnancy/related-conditions/complications/itching-and-intrahepatic-cholestasis/

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17901-cholestasis-of-pregnancy

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cholestasis-of-pregnancy/symptoms-causes/syc-20363257