Sindrom serotoninergic – ce este, cauze si optiuni de tratament

Prin sindrom serotoninergic se intelege o afectiune care poate pune in pericol viata, precipitata indeosebi de utilizarea medicamentelor serotoninergice (fie medicamente care cresc nivelul de serotonina, fie medicamente care stimuleaza receptorii acestui neurotransmitator). Este esential ca persoanele care urmeaza tratamente cu antidepresive sa identifice aceasta cascada de semne si simptome asociate cu sindrom serotoninergic. In esenta, simptomele apar la persoanele care isi administreaza in exces – voluntar sau nu – astfel de medicamente, insa in anumite cazuri ele pot aparea si secundar interactiunii aberante intre diferite tipuri de medicamente administrate.

Ce este sindromul serotoninergic?

Mai mult decat a fi o afectiune in sine, sindromul serotoninergic implica o gama de simptome si manifestari „in cascada”, secundare administrarii de medicamente antidepresive care contin sau moduleaza activitatea serotoninei. Fenomenul care duce la aparitia acestor simptome poate fi asociat unui „val de serotonina” – serotonina in exces, care duce la exacerbarea activitatii de la nivel nervos si, implicit, la simptome de disfunctie autonoma si excitatie neuromusculara. In foarte multe cazuri, acest sindrom serotoninergic este asociat si supradozajului medicamentos sau cu substante ilicite, in general, si interactiunilor medicamente – suplimente alimentare, in particular.

Care sunt cauzele care pot duce la sindrom serotoninergic?

Exista trei cauze principale care pot duce la sindrom serotoninergic, insa acestea pot lua forme diferite:

• administrarea de antidepresive serotoninergice, substante ilicite;
• supradozajul voluntar sau involuntar;
• interactiunile intre substante cu activitate farmcologica (interactiune intre medicamente sau intre medicament si un supliment alimentar).

Printr-o varietate de mecanisme, medicamentele pot precipita toxicitatea serotoninei:

• inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS), cum sunt citalopram, escitalopram, insa si fluoxetina, paroxetina si sertralina inhiba recaptarea serotoninei din fanta sinaptica inapoi in neuronul presinaptic, iar acelasi efect il manifesta si alte medicamente (metoclopramida, meperidina, tramadolul, pentazocina, valproatul, carbamazepina, ciclobenzaprina); aceasta clasa de medicamente este cel mai frecvent implicata in aparitia sindromului;
• modulatorii serotoninei, trazodona si inhibitorii recaptarii serotoninei si noradrenalina (asa-zisii IRSN), cum ar fi bupropionul, cresc disponibilitatea serotoninei sinaptice;
• antidepresivele triciclice si suplimentele pe baza de sunatoare inhiba procesul de recaptare a serotoninei;
• inhibitorii de monoaminooxidaza (IMAO) inhiba metabolismul serotoninei, iar din acest motiv sunt implicati in cele mai severe si prelungite cazuri de sindrom serotoninergic;
• aportul exogen de triprofan (ca supliment sau din surse alimentare) pare sa stimuleze sinteza in vivo a serotoninei, motiv pentru care poate fi deosebit de periculos la persoanele care iau tratament pe baza de medicamente serotoninergice, in special IMAO;
• amfetamina, cocaina, MDMA si levodopa (L-DOPA) stimuleaza eliberarea de serotonina, motiv pentru care supradozajul se asociaza frecvent cu sindrom serotoninergic;
• medicamentele folosite in tratarea insomniei, anxietatii, durerii cronice sau migrenelor.

Serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) este un neurotransmitator derivat din triptofan, tocmai acesta fiind motivul pentru care aportul crescut de triptofan, din alimente sau suplimente, poate duce la sindrom serotoninergic. Acest neurotransmitator moduleaza atentia, apetitul, somnul si starea de spirit, precum si unele functii cognitive, iar modularea serotoninei este un mecanism comun de actiune in cazul multor antidepresive. Stimularea receptorilor 5-HT1A si 5-HT2A de la un singur medicament, sau o combinatie de medicamente, cu un raspuns exacerbat, poate sa duca la sindrom serotoninergic, cu simptome care pot varia de la usoare la potential fatale.

Sindrom serotoninergic – manifestari clinice

Diagnosticul de sindrom serotoninergic este unul clinic, pus pe seama simptomelor prezentate. Simptomele tind sa se dezvolte rapid dupa expunerea la medicamentul precipitant: 30% tind sa apara in prima ora, 60% in decurs de 6 ore si aproape toate persoanele cu intoxicatie acuta vor dezvolta simptome in decurs de 24 de ore de la expunere. Spectrul simptomatologic asociat cu sindrom serotoninergic poate varia de la usor, la potential fatal. Pentru diagnosticul diferential, se au in vedere criteriile Hunter, care implica:

• antecedentul pozitiv de expunere la un medicament serotoninergic;
• clonus spontan (contractii involuntare, sustinute), insotit de hiperreflexie;
• midriaza;
• diaforeza;
• tremor;
• hipertonie;
• temperatura de peste 38 °C.

Persoanele cu sindrom serotoninergic sunt nelinistite, dezorientate, iar simptomele pot varia de la tremuraturi abia perceptibile, pana la hipertermie si soc care pun in pericol viata. Intrucat ar putea fi usor confundat cu sindromul neuroleptic malign, persoanele cu sindrom serotoninergic sunt mult mai predispuse sa aiba simptome gastrointestinale (diaree) si clonus. In cazuri relativ usoare pot aparea si hipertensiunea arteriala, tahicardie, iar acestea nu sunt insotite de febra.

Care sunt optiunile de tratament pentru sindrom serotoninergic?

Majoritatea cazurilor de sindrom serotoninergic sunt usoare si trec, de obicei, pe masura ce medicamentul precipitant este eliminat. Dupa ce medicamentatia serotoninergica este oprita, managementul este in mare masura de sustinere si vizeaza prevenirea complicatiilor:

• pacientul poate necesita sedare cu benzodiazepine, pentru a trata convulsiile si agitatia;
• se recomanda evitarea antipsihoticelor, din cauza proprietatilor anticolinergice ale acestora;
• administrarea de lichide intravenoase si racirea corpului pentru a stabiliza semnele vitale;
• antipireticele nu au eficienta, deoarece hipertermia din sindrom serotoninergic este urmarea activitatii musculare crescute;
• instabilitatea autonoma poate necesita agenti antihipertensivi sau vasopresoare, in functie de prezentarea specifica.

Majoritatea cazurilor de sindrom serotoninergic se vor rezolva complet in aproximativ 24, pana la 72 de ore de la debut, fara sechele, doar daca simptomele sunt recunoscute si tratate eficient, cu indepartarea agentului precipitant si sustinerea adecvata. Administrarea izolata de ISRS este rareori o cauza fatala a acestui sindrom, chiar si in caz de supradozaj.

Sindrom serotoninergic – complicatii si riscuri asociate

Cele mai multe complicatii asociate cu acest sindrom serotoninergic pot aparea mai ales atunci cand se confirma administrarea si intoxicatia cu IMAO (inhibitori de monoaminooxidaza). Mai mult decat atat, complicatiile pot aparea si in urma administrari ISRS concomitent cu anumite tipuri de medicamente si suplimente alimentare, aceasta asociere de produse putand duce chiar la deces. Cateva dintre cele mai frecvent intalnite complicatii sunt urmatoarele:

• convulsii;
• modificari ale tensiunii arteriale (hipotensiune sau hipertensiune), refractare la tratament;
• aritmii cardiace;
• coagulare intravasculara diseminata;
• rabdomioliza, cu eliminare de mioglobina musculara ce afecteaza functia renala;
• insuficienta renala;
• acidoza metabolica;
• mioglobinurie;
• insuficienta respiratorie;
• hipertermie, temperatura corporala putand creste pana la peste 41 °C.

In cele din urma, decesul reprezinta cea mai grava complicatie in cazul aparitiei simptomelor de mai sus. De obicei decesul survine in primele 24 de ore de la aparitia simptomelor si, conform datelor epidemiologice, riscul de deces este mai mare in urma administrarii de IMAO, decat in urma administrarii de SRS.

Sfaturi pentru preventie

Principala modalitate de a preveni riscul de sindrom serotoninergic este aceea de a respecta dozele medicamentoase indicate de catre medicul specialist. Se recomanda a nu se lua medicamente in plus sau suplimente alimentare fara a solicita sfatul medicului si fara ca acesta sa isi dea aprobarea. Aportul exogen de alimente si suplimente care contin triptofan, care este precursor al serotoninei, trebuie limitat. Solicitati ajutorul medicului specialist atunci cand vine vorba de administrarea unui nou tip de medicament si evitati suplimentele care contin, pe langa altele, si sunatoare, deoarece pot duce la interactiuni aberante si la sindrom serotoninergic.

Resurse:

https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/S0749-0704(05)70368-7

https://www.sciencedirect.com/topics/pharmacology-toxicology-and-pharmaceutical

science/serotonin-syndrome

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6539562/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6734608/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482377/