Granulom: definitie, clasificare si mecanisme de formare

Un granulom se prezinta sub forma unei umflaturi sau a unui nodul, fiind un agregat de celule imunitare. Aceasta formatiune se formeaza ca parte a raspunsului imunitar la o inflamatie care persista in organism, demonstrand organizarea compacta a macrofagelor (celule imunitare care au rol in a distruge agentii patogeni). Intr-un granulom se pot gasi atat macrofage, cat si alte tipuri de celule imunitare, in functie de localizarea acestuia. Din punct de vedere evolutiv, granuloamele apar chiar si la speciile nevertebrate. Asadar, se considera ca aceste granuloame apar de fapt ca mecanism de protectie a corpului, pentru distrugerea si incapsularea agentului patogen.

Primul granulom a fost identificat si descris prima data drept „tubercul” in anul 1679, izolat de la nivelul plamanilor bolnavilor de tuberculoza. Granuloamele apar cand sistemul imunitar nu reuseste sa elimine eficient diferite substante straine (agenti patogeni, corpi straini si fragmente de cheratina, materiale chirurgicale cum ar fi suturile), pe care incearca sa le izoleze inglobandu-le intr-o masa cu forma specifica. Sunt formatiuni benigne, necancerigene, insa aparitia lor este asociata frecvent unor afectiuni. Continutul unui granulom are relevanta diagnostica, deoarece odata analizat poate ajuta foarte mult la identificarea cauzei care a stat la aparitia sa.

Granulom – generalitati

Un granulom reprezinta un agregat de macrofage, celulele implicate in procesul de fagocitoza. Prin fagocitoza are loc indepartarea corpilor straini de consistenta solida (paraziti, bacterii sau fungi, precum si a altor corpi straini care pot ajunge in organism). Formarea granulomului incepe cu identificarea factorului declansator al inflamatiei (agent patogen infectios, corp strain). Cand apare inflamatia, macrofagele ajung la locul de initiere a acesteia si sunt activate. De cele mai multe ori, macrofagele sunt capabile sa fagociteze agentul patogen. Insa, in situatiile in care nu pot face acest lucru, apare un raspuns imunitar suplimentar, care duce la aparitia unui granulom.

Vor fi recrutate si mai multe macrofage la locul inflamatiei si se ajunge la o reactie inflamatorie cronica. Macrofagele se unesc intre ele in jurul stimulului inflamator, sechestrandu-l in mijloc. De cele mai multe ori, in jurul agregatului ce macrofage se gaseste o manseta periferica formata din limfocite (celule implicate in producerea de anticorpi). Focarul inflamator ce s-a format in urma agregarii macrofagelor, inconjurat de limfocite, poarta denumirea de granulom. Deosebit de multi stimuli inflamatori pot duce la formarea unui granulom, inclusiv cei neinfectiosi. Deseori un granulom se dezvolta in contextul urmatoarelor situatii:

• infectii bacteriene: Mycobacterium tuberculosis (si leprae), Bartonella henselae;
• infectii parazitare: Schistosoma haematobium, Leishmaniasis donovani, Taenia solium sau Toxoplasma gondii;
• infectii fungice: Histoplasma capsulatum si Cryptococcus neoformans, specii care fac parte din genul Coccidioides, Blastomyces dermatitis, specii din genul Aspergillus;
• in contextul unor boli autoimune;
• procese neoplazice;
• prezenta unor corpi straini (ace, bucati mici de plastic, suturile chirurgicale si altele).

Reactia granulomatoasa care duce la aparitia unui granulom este o reactie de hipersensibilitate de tip IV, care apare ca urmare a prezentei unor substante reactive slab solubile, care nu ar putea fi eficient fagocitate de catre macrofage. Pentru a nu permite totusi ca agentul patogen sa ajunga in alte parti ale organismului, formarea unui granulom sechestreaza agentul, astfel limitandu-i capacitatea de a mai fi infectios. Unele granuloame pot dura cativa ani.

Granulom – mecanisme de formare

Un granulom se formeaza in urma raspunsului imunitar in care fagocitoza nu este indeajuns de eficienta pentru a elimina corpul strain. Cand ajung la locul inflamatiei, macrofagele agrega si inconjoara corpul strain. Aceasta agregare, care duce la formarea unui granulom, apare in urma unui raspuns imun adaptativ innascut. Intr-un granulom, se observa urmatoarele:

• Macrofagele capata un aspect „epitelioid”, au forma aplatizata, iar membranele lor patrund in celulele invecinate (formand un fel de „capsula” in jurul materialului strain).
• Intr-un granulom poate aparea si necroza (moarte tisulara si celulara), odata cu maturizarea sa. Un granulom tuberculos sau infectios devine frecvent necrotic, in timp ce granuloamele din sarcoidoza si boala Crohn nu devin necrotice. Prezenta unui granulom tuberculos poate fi usor identificata, deoarece are aspect macroscopic „asemanator cu branza” (granuloamele cazeante).
• Fibroza este o alta caracteristica a unui granulom, fiind un raspuns adaptativ. De exemplu, fibroza granulomului este o metoda eficienta de a sechestra eficient ouale parazitilor. Pe de alta parte, fibroza poate duce in timp la pierderea functiei tisulare, cum se poate observa in insuficienta hepatica (din cauza schistosomiazei) sau reducerea functiei pulmonare (in caz de tuberculoza).

Desi se cunoaste faptul ca aparitia unui granulom are la baza un raspuns imun, in multe cazuri eficient, dictat de sistemul imunitar, aparitia acestuia poate avea si repercursiuni nefavorabile. Acest lucru se datoreaza faptului ca granulomul, in functie de localizare si materialul sechestrat, poate progresa, dupa cum am mentionat si mai sus, spre necroza si fibroza, afectand astfel chiar si functia si structura organului/tesutului pe care se formeaza.

Granulom – clasificare

Nu exista o clasificare specifica a granuloamelor, acesta putand fi clasificate in functie de continut, forma, localizare si chiar in functie de modul in care au tendinta sa progreseze. Cu toate acestea, exista posibilitatea ca un granulom sa fie clasificat mult mai restrans, dupa cum urmeaza:

• granulom anular: apare la nivelul pielii, sub forma unor umflaturi, si are forma tipica a unui inel (de unde si denumirea), de obicei pe fata dorsala a mainilor;
• granulom cu corp strain: apare cand un corp strain (aschie, bucata de metal, sticla, plastic, fire de sutura chirurgicala) penetreaza organismul, ducand la inflamatie. Pentru ca un astfel de corp strain nu poate fi fagocitat, dar inca este considerat patogen, in jurul sau se formeaza agregatul de macrofage, sechestrandu-l.
• granulom intern: apar in interiorul corpului si se pot dezvolta la nivelul oricarui organ. Un granulom intern deseori este consecinta unei infectii bacteriene (frecvent tuberculoza) sau a unei infectii parazitare. O alta cauza frecventa a aparitiei granulomului intern sunt bolile autoimune.

Inflamatia granulomatoasa se caracterizeaza in mod obisnuit prin formarea de granuloame care prezinta morfologie tipica epitelioida, cu o manseta periferica de limfocite. Se pot diferentia si identifica sase tipuri de leziuni cutanate granulomatoase: tuberculoid, sarcoidal, necrobiotic si supurativ, cu corpi straini si de tip histoid.

Granulom – semnificatie clinica

O gama foarte variata de afectiuni pot duce la aparitia acestor granuloame. Din acest motiv, in cele ce urmeaza le vom prezenta pe cele mai frecvent intalnite, cu mentiunea ca diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere afectiuni de orice natura – de la infectioase, pana la maligne.

• Tuberculoza

Tuberculoza, cauzata de Mycobacterium tuberculosis, este principala cauza de deces in bolile infectioase. Bacteria poate supravietui chiar si in interiorul macrofagelor. Bacteria patrunde, in prima faza, in plamani, unde declanseaza raspunsul inflamator granulomatos. Granulomul din TBC-ul pulmonar poarta denumirea de „focar Ghon”.

• Granulomatoza cu poliangeita (granulomatoza Wegener)

Este o forma de vasculita autoimuna granulomatoasa care afecteaza mai ales vasele mijlocii si mici de la nivelul rinichilor si tractului respirator. Inflamatia vaselor de sange se asociaza astfel cu inflamatia granulomatoasa, ceea ce ingreuneaza circulatia sanguina.

• Boala Crohn

Boala Crohn este o afectiune inflamatorie care afecteaza tractul gastrointestinal. Granuloamele fara necroza sunt semne distinctive histologice ale bolii, ajutand la deosebirea bolii Crohn de alte afectiuni inflamatorii ale intestinului, cum ar fi colita ulceroasa. La persoanele care sufera de boala Crohn, prezenta granuloamelor se asociaza cu o manifestare mai severa a simptomelor.

• Sarcoidoza

Sarcoidoza este o boala granulomatoasa multisistemica. Granuloamele sarcoide apar in special la nivelul plamanilor si ganglionilor limfatici intratoracici, motiv pentru care se crede ca boala este cauzata de un agent patogen care patrund in organism prin inhalatie. In 95% din cazuri, acestea se dezvolta la nivelul plamanilor, dar pot aparea oriunde in corp, in special pe piele, ochi, ficat si la nivelul ganglionilor limfatici.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6850266/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4749196/

https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1146/annurev-immunol-032712-100022

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554586/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459377/