Chirurgia endometriozei: cand este necesara?

Endometrioza este o afectiune ginecologica cronica caracterizata prin prezenta tesutului de tip endometrial in afara cavitatii uterine, ceea ce duce la inflamatie sustinuta, dureri foarte severe, formarea aderentelor. Tratamentul acestei afectiuni variaza in functie de specificitatea fiecarui caz in parte: de la terapii medicamentoase, la interventii chirurgicale. Operatia de endometrioza este recomandata in cazuri severe, refractare la tratament conservator, cand exista dureri extrem de puternice care nu pot fi gestionate altfel. De asemenea, operatia de endometrioza are ca scop si prevenirea aparitiei complicatiilor, imbunatatirea fertilitatii si cresterea sanselor unei sarcini.

Ce este endometrioza si cum se manifesta?

Endometrioza este o patologie estrogen-dependenta, caracterizata prin proliferarea ectopica (in alte zone) a tesutului endometrial, cum ar fi la nivelul pelvisului (ovare, trompe uterine, uneori in peritoneu) sau chiar in organe extrapelviene (intestin, diafragma, plamani). Nu se cunosc foarte bine cauzele care duc la endometrioza, dar au fost vehiculate mai multe teorii:

• menstruatia retrograda: este cea mai veche teorie vehiculata, care sustine faptul ca la baza aparitiei endometriozei sta fluxul menstrual care reflueaza prin trompele uterine si, intrucat contine celule si resturi endometriale, acestea se implanteaza in structurile peritoneale;
• metaplazia celomica: presupune transformarea celulelor peritoneale in celule endometriale, sub influenta factorilor hormonali (estrogenii).

Diseminarea limfatica si hematogena explica localizarile extrapelvine ale endometriozei. Cele mai comune simptome pe care persoanele cu endometrioza le prezinta sunt:

• dismenoree severa;
• dispareunie (durere in timpul contactului sexual);
• durere in timpul defecatiei/mictiunii;
• infertilitate (ca urmare a afectarii trompelor uterine, ovarului, calitatii ovocitelor);
• endometriom ovarian (chisturi endometriozice).

Endometrioza este o afectiune severa care afecteaza semnificativ viata pacientilor. Prin urmare, necesita abordare terapeutica foarte complexa. In multe cazuri, operatia de endometrioza, desi este dificila, reprezinta singura alternativa de tratament si ameliorare a simptomelor asociate.

Cand este necesara operatia de endometrioza?

Operatia de endometrioza nu ar trebui sa reprezinte prima optiune de tratament in cazul acestui diagnostic. Exista indicatii specifice in ceea ce priveste abordarea chirurgicala a afectiunii:

• durere severa refractara la tratamentul medicamentos (contraceptivele hormonale, agonistii GnRH, antiinflamatoarele nesteroidiene);
• infertilitatea asociata cu leziuni endometriozice semnificative (ocluzii tubare, endometriom ovarian cu dimensiuni de peste 4 centimetri);
• leziuni suspecte de malignitate (chisturi ovariene atipice);
• obstructii digestive (obstructie intestinala) sau urinare (hidronefroza) care pot sa apara, spre exemplu, din cauza endometriozei profunde;
• recidiva simptomatica dupa tratament conservator.

Medicul ginecolog este cel care stabileste daca, intr-adevar, operatia de endometrioza este sau nu necesara. In general, o astfel de interventie chirurgicala este esentiala cand simptomele sunt foarte puternice si nu raspund la tratament obisnuit, iar fertilitatea este afectata. De altfel, daca exista risc de complicatii, operatia de endometrioza este metoda de electie pentru a le preveni.

Pregatirea pacientei pentru operatia de endometrioza

Pregatirea pentru operatia de endometrioza implica urmatoarele:

• evaluare clinica si imagistica (RMN pelvin, ecografie transvaginala, histerosalpingografie, mai ales daca se suspecteaza infertilitatea);
• evaluarea anumitor markeri tumorali (CA-125 poate fi crescut in endometrioza);
• evaluarea preoperatorie generala: analize de sange, coagulograma, electrocardiograma;
• consultul interdisciplinar, cu implicarea gastroenterologului si urologului in situatia in care exista suspiciuni de afectare extragenitala;
• explicarea modului in care va decurge interventia, a riscurilor si beneficiilor asociate;
• consimtamantul informat.

Operatia de endometrioza poate fi efectuata in mai multe moduri, modul cel mai potrivit fiind ales de catre specialist, in functie de particularitatile cazului. Inainte de operatie, se recomanda si urmatoarele:

• sa nu se consume lichide si sa nu se manance in ziua operatiei;
• in a doua parte a zilei inainte de operatie, este recomandat sa se consume alimente usoare;
• in cele 3 zile premergatoare interventiei se recomanda sa se limiteze consumul de alimente bogate in fibre naturale, cum ar fi cereale integrale, legume, seminte, alune, nuci;
• in cazul in care operatia de endometrioza va include si interventia gastroenterologului, cum ar fi pentru o eventuala rezectie digestiva, se efectueaza o golire intestinala cu un preparat special care asigura curatarea si golirea acestuia.

Medicul specialist va oferi toate detaliile care sunt necesare pentru pregatirea adecvata inainte de operatia de endometrioza.

Cum se efectueaza operatia de endometrioza?

Operatia de endometrioza are drept obiectiv refacerea structurii si anatomiei normale, care sunt modificate semnificativ din cauza aderentelor formate. De asemenea, se elimina toate leziunile vizibile. Exista mai multe alternative chirurgicale de abordare a operatiei, cum ar fi:

Laparoscopia (standardul de aur):

• excizia leziunilor peritoneale;
• ablatia sau excizia leziunilor ovariene;
• indepartarea si liza aderentelor;
• rezectia nodulilor endometriozici profunzi.

Laparotomia (mai rar utilizata):

• este indicata in formele severe, cu afectare extinsa a organelor vecine;
• prezinta risc mai mare de complicatii postoperatorii, durata mai lunga de recuperare.

Histerectomia cu sau fara anexectomie:

• este o metoda de chirurgie radicala la femeile care nu-si propun sa procreeze in viitor;
• histerectomia presupune indepartarea uterului si anexectomia presupune indepartarea, dupa cum si denumirea o spune, a anexelor uterine, adica ovarele si trompele uterine.

Alternativele chirurgicale ar trebui sa aiba in vedere conservarea fertilitatii la pacientele tinere, care isi doresc acest lucru, si excizia completa a leziunilor, pentru a evita recurentele.

Cat dureaza operatia de endometrioza?

Durata interventiei variaza in functie de severitatea bolii:

• leziuni peritoneale superficiale: 30-60 de minute;
• endometriom ovarian: 1-2 ore;
• endometrioza profunda cu afectare digestiva/urinara: 3-5 ore.

Bineinteles, durata variaza in functie de particularitatile fiecarui caz in parte. In faze avansate, operatia de endometrioza poate dura chiar si pana la 6 ore, fiind deosebit de solicitanta si cu un risc mai mare de complicatii.

Viata dupa operatia de endometrioza

In unele cazuri, operatia de endometrioza reprezinta singura alternativa de tratament curativ si de ameliorare a simptomelor. Dupa o astfel de operatie, rezultatele sunt favorabile si includ:

• reducerea durerii pelvine la 60-80% dintre paciente;
• imbunatatirea fertilitatii;
• cresterea calitatii vietii (ameliorarea dismenoreei, dispareuniei).

Sansele de obtinere a unei sarcini prin fertilizare in vitro sunt, de asemenea, mult mai mari. Pe de alta parte, simptomele tind sa se amelioreze semnificativ in primele 6 luni de la operatie.

Recuperarea dupa operatia de endometrioza

Recuperarea completa dupa o astfel de operatie dureaza in jur de 2-3 saptamani, dar depinde si de tipul interventiei, respectiv daca a fost necesar si un timp operator digestiv. In cazul in care in timp interventiei a fost necesara si o rezectie partiala a vezicii urinare, este foarte posibil ca pacienta sa fie nevoita sa poarte, timp de aproximativ 10 zile, o sonda urinara. Spitalizarea este de aproximativ 1-4 zile, in functie de caz.

Regimul alimentar dupa operatia de endometrioza

Dupa operatie, se poate relua regimul alimentar normal. Totusi, daca a fost necesara si rezectia intestinala, se recomanda un aport crescut de fibre, evitarea alimentelor procesate, a produselor lactate, hidratarea adecvata.

Sarcina dupa operatia de endometrioza

Dupa operatia de endometrioza, este recomandat sa se astepte intre 6-24 de saptamani inainte de a se incerca obtinerea unei sarcini. Totusi, rata de reusita creste cu 40-50% dupa operatia de endometrioza. Fertilizarea in vitro poate fi necesara in cazul afectarii ovariene severe. Mai este recomandata si monitorizarea stricta a sarcinii, riscul de avort spontan fiind usor crescut.

Viata sexuala dupa operatia de endometrioza

La majoritatea pacientelor, dispareunia se amelioreaza semnificativ. Activitatea sexuala poate fi reluata la scurt timp, desi se recomanda sa treaca macar 4-6 saptamani de la interventie, mai ales daca operatia de endometrioza a implicat si rezectie de vagin.

Operatia de endometrioza – complicatii si asociate

Ca orice procedura chirurgicala, si operatia de endometrioza ridica risc de complicatii:

Complicatii intraoperatorii:

• sangerare excesiva;
• leziuni intestinale/vezicale/ureterale.

Complicatii postoperatorii:

• infectii, tromboembolism, aderente pelvine;
• durere pelvina persistenta (10-20% cazuri);
• recidiva (riscul este de 20-50% ca in urmatorii 5 ani leziunile sa reapara).

Totusi, aceste complicatii sunt rare, in stransa dependenta de abilitatile chirurgului, precum si de particularitatile fiecarui caz in parte.

Surse:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5635831/

https://academic.oup.com/humupd/article-abstract/15/2/177/627821

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567777/

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011031.pub3/full

https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)30035-3/fulltext

https://www.jogc.com/article/S1701-2163(19)30730-3/fulltext