Amenoree secundara – cauze si optiuni de tratament

Absenta menstruatiei se numeste amenoree, fenomen ce poate fi de doua feluri: amenoree primara sau amenoree secundara. Intrucat despre amenoree primara am discutat deja intr-un material anterior, de aceasta data ne vom concentra asupra cazurilor de amenoree secundara. Aceasta situatie presupune absenta menstruatiei timp de 3 luni la pacientele cu cicluri menstruale regulate sau timp de cel putin 6 luni la femeile cu menstruatie neregulata. In general, apare in cazul femeilor care nu au avut prima menstruatie pana la varsta de 16 ani.

In continuare, vom discuta despre cauzele care duc la amenoree secundara, simptomele asociate, modul de diagnosticare si optiunile terapeutice.

Amenoree secundara – generalitati

Ciclul menstrual este influentat de axa hipotalamo-hipofizo-ovariana. Ciclul menstrual normal incepe in hipotalamus, prin secretia hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH). Secretia de GnRH stimuleaza hipofiza (numita si glanda pituitara) sa secrete hormonul foliculostimulant (FSH). La randul sau, acesta stimuleaza apoi dezvoltarea unei cohorte de foliculi in ovare. Fiecare folicul contine mai multe straturi de celule stromale care inconjoara un singur ovocit. Sub stimularea FSH-ului, acesti foliculi se maturizeaza, iar celulele stromale incep sa secrete estrogen.

Estrogenul stimuleaza endometrul (adica mucoasa interioara a uterului) sa se ingroase. Totodata, estrogenul inhiba feedbackul de la nivel hipofizar, reducand secretia de FSH. Pe masura ce nivelurile de FSH scad, majoritatea foliculilor in curs de dezvoltare sunt obturati, lasand (de obicei) un singur folicul dominant care isi continua procesul de maturare. Pe masura ce acest folicul dominant se apropie de momentul ovulatiei, estrogenul dezvolta un efect stimulator asupra hipofizei, ducand la o crestere a hormonului luteinizant (LH) din hipofiza anterioara. Aceasta crestere a LH declanseaza ovulatia, in care ovocitul este eliberat din folicul, iar foliculul acum gol se transforma intr-o structura numita corp galben.

In faza luteala a ciclului, corpul galben secreta progesteron, care determina maturarea si stabilizarea endometrului. Progesteronul, sau „hormonul progestational”, este necesar pentru mentinerea endometrului pe parcursul gestatiei. In lipsa fertilizarii ovulului, corpul galben intra in declin la aproximativ 2 saptamani dupa ovulatie. Declinul respectiv determina o scadere rapida a nivelului de progesteron si estrogen, ceea ce duce la deteriorarea endometrului. Lichidul menstrual curge apoi din uter, prin colul uterin si vagin. Nivelurile scazute de estrogen si progesteron determina reluarea secretiei pulsatile a hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH), declansand un nou ciclu.

Discutam de amenoree secundara daca menstrele regulate se intrerup timp de cel putin 3 luni, sau cand menstruatia se opreste timp de 6 luni in cazul femeilor care anterior avusesera menstruatii neregulate.

Cazurile de amenoree secundara sunt mult mai frecvente decat amenoreea primara, dar, daca nu au legatura cu sarcina sau cu alte circumstante medicale, cum ar fi utilizarea anumitor tipuri de contraceptive (care pot impiedica declansarea menstruatiei), atunci sunt considerate rare, afectand doar 3-4% dintre femei. Aproximativ 1 din 4 femei care nu sunt insarcinate, care alapteaza sau trec prin menopauza dezvolta amenoree secundara la un moment dat in viata.

De obicei, o amenoree secundara nu este daunatoare sanatatii, putand fi tratata eficient in majoritatea cazurilor. Pentru a evita posibilele complicatii, trebuie sa tratati insa tulburarea de fond care a provocat amenoree secundara.

Amenoree secundara – cauze

O amenoree secundara apare din cauza anomaliilor survenite la nivel de hipotalamus, glanda pituitara, ovare, endometru, col uterin sau vagin. Cauzele nefiziologice frecvente constau in amenoreea hipotalamica functionala, sindromul ovarelor polichistice, hiperprolactinemia, insuficienta ovariana primara si aderentele intrauterine.

O varietate de factori pot cauza amenoree secundara, si anume:

• utilizarea contraceptivelor;
• anumite medicamente care trateaza cancerul, psihoza sau schizofrenia;
• injectiile cu hormoni;
• afectiuni precum hipotiroidismul;
• supraponderalitatea sau subponderalitatea.

Alte cauze comune pentru amenoree secundara includ:

• sarcina;
• alaptarea;
• stresul;
• boala cronica.

In cazul femeilor care nu sunt insarcinate, cauzele pentru amenoree secundara pot fi urmatoarele:

• greutate corporala mica (aproximativ 10% sub greutatea normala);
• pierdere rapida in greutate;
• tulburari de alimentatie (cum ar fi anorexia nervoasa);
• tulburari la nivelul hipotalamusului sau hipofizei;
• sindromul ovarelor polichistice;
• tulburari tiroidiene;
• insuficienta ovariana primara (numita si insuficienta ovariana prematura);
• stres;
• alte afectiuni cronice, cum ar fi insuficienta renala sau boala inflamatorie intestinala.

In continuare, vom oferi mai multe detalii despre cauzele care determina amenoree secundara.

• Dezechilibrele hormonale

Un dezechilibru hormonal este cea mai frecventa cauza de amenoree secundara. Dezechilibrele hormonale pot aparea ca urmare a:

• unei tumori la nivelul hipofizei;
• glandei tiroide hiperactive;
• nivelurilor scazute de estrogen;
• nivelurilor ridicate de testosteron.

Modificarile hormonale din perioada sarcinii contribuie, de asemenea, la amenoree secundara. Depo-Provera, un vaccin hormonal contraceptiv, si pilulele hormonale contraceptive pot induce la randul lor amenoree secundara. Anumite tratamente si medicamente, cum ar fi chimioterapia si antipsihoticele, pot declansa, de asemenea, amenoree.

• Problemele structurale

Afectiuni precum sindromul ovarului polichistic pot provoca dezechilibre hormonale, care duc la formarea chisturilor ovariene. Chisturile ovariene sunt mase benigne (necanceroase) care se dezvolta in ovare. Acest sindrom poate provoca, de asemenea, amenoree secundara.

Tesutul cicatricial care se formeaza din cauza infectiilor pelvine sau a procedurilor multiple de dilatare si chiuretaj poate impiedica, de asemenea, declansarea menstruatiei.

Chiuretajul implica dilatarea colului uterin si razuirea mucoasei uterine cu un instrument in forma de lingura, numit chiureta. Aceasta procedura chirurgicala este adesea folosita pentru a indeparta excesul de tesut din uter, dar este utilizata si pentru a diagnostica si trata sangerarile uterine anormale.

• Factorii stilului de viata

Greutatea corporala poate influenta menstruatia. Femeile supraponderale sau care au mai putin de 15% grasime corporala pot ajunge sa nu mai aiba menstruatie. Cazurile de amenoree secundara sunt mai frecvente mai ales in randul sportivelor care se antreneaza intens sau excesiv.

Stresul emotional este o alta posibila cauza pentru amenoree secundara, reactia organismului la stresul extrem putand perturba ciclul menstrual normal. Menstruatiile se reiau in general dupa ce persoana depaseste perioada de tensiune si anxietate.

Unele medicamente, cum ar fi contraceptivele hormonale, pot opri menstruatia in perioada administrarii. Si fumatul poate creste riscul de amenoree secundara.

Amenoree secundara – simptome

Simptomul principal al femeilor cu amenoree secundara este lipsa mai multor menstruatii succesive, dar pacientele se pot confrunta si cu:

• acnee;
• uscaciune vaginala;
• adancirea vocii;
• cresterea excesiva sau nedorita a parului pe corp;
• dureri de cap;
• tulburari de vedere;
• lasarea mameloanelor.

Daca nu ati avut trei menstruatii consecutive sau simptomele devin severe, trebuie sa va adresati medicului.

Amenoree secundara – diagnostic

Evaluarea initiala include excluderea unei potentiale sarcini, a alaptarii sau menopauzei si prin analize ale nivelurilor hormonale, ecografie pelvina si alte investigatii specifice. Tratamentul depinde de etiologia de baza, concentrandu-se pe restabilirea echilibrului hormonal si abordarea anomaliilor structurale, pentru a preveni complicatii precum pierderea densitatii minerale osoase sau hiperplazia endometriala.

Cand se suspecteaza o amenoree secundara, trebuie luat in considerare diagnosticul diferential cu urmatoarele situatii posibile:

• posibilele tulburari hormonale:

• suprimare endometriala iatrogena (de exemplu, utilizarea prelungita a progestativelor);
• etiologii functionale ale amenoreei hipotalamice (de exemplu, tulburari de alimentatie, deficienta energetica relativa in sport, stres cronic/probleme de sanatate mintala neabordate);
• conditii care cauzeaza hiperprolactinemie (de exemplu, prolactinom, anumite medicamente sau alaptare);
• alte afectiuni intracraniene care vizeaza hipotalamusul sau hipofiza (de exemplu, tumori, infectii, infarct, boala infiltrativa);
• sindromul ovarelor polichistice si alte cauze ale hiperandrogenismului (de exemplu, hiperplazia suprarenala congenitala neclasica, tumori suprarenale si sindromul Cushing);
• alte afectiuni endocrine, cum ar fi tulburari tiroidiene sau rezistenta severa la insulina;
• insuficienta ovariana primara.

• eventualele anomalii structurale:

• adeziuni intrauterine (sindrom Asherman);
• stenoza cervicala.

Amenoree secundara – tratament

• Amenoreea hipotalamica functionala este tratata prin informarea pacientei, consiliere nutritionala sau servicii de sanatate mintala. Terapia de substitutie hormonala, adesea cu pilule contraceptive orale, poate fi utilizata pentru a preveni pierderea densitatii osoase care poate aparea din cauza nivelului redus de estrogen pe termen lung.

• Sindromul ovarului polichistic este tratat prin mai multe abordari. Daca pacientele sunt supraponderale sau obeze, se recomanda scaderea in greutate. Metformina si consilierea nutritionala sunt adesea folosite in cazul pacientelor cu amenoree secundara si rezistenta la insulina. Se pot recomanda progestative pentru a proteja endometrul impotriva hiperplaziei care poate aparea in cazul ciclurilor anovulatorii cronice. De asemenea, exista mai multe optiuni prin care se pot trata simptomele androgenice, dintre care cele mai frecvente sunt contraceptivele orale care actioneaza prin inhibarea hormonului luteinizant, reducand astfel productia de androgeni.
• Insuficienta ovariana primara este tratata prin terapie de substitutie hormonala, in functie de varsta pacientei, simptome si preferintele privind fertilitatea. In menopauza survenita natural (adica, dupa varsta de 40 de ani), terapia de substitutie hormonala poate fi utilizata pentru a trata simptome deranjante precum bufeurile si uscaciunea vaginala.
• Hiperprolactinemia este tratata cu bromocriptina, cabergolina sau prin excizia prolactinomul care a indus amenoree secundara. Daca se depisteaza ca pacienta a dezvoltat amenoree secundara din cauza administrarii anumitor medicamente care pot induce hiperprolactinemie, tratamentul trebuie ajustat, daca este posibil.
• Hipotiroidismul este tratat cu substitutie de tiroxina, in timp ce hipertiroidismul este tratat cu tioamide, ablatie sau interventie chirurgicala.
• Sindromul Asherman se trateaza prin liza histeroscopica a aderentelor.
• Stenoza cervicala se trateaza prin dilatarea colului uterin.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431055/

https://www.healthline.com/health/secondary-amenorrhea

https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-abnormalities/amenorrhea

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/3924-amenorrhea