Infertilitatea si endometrioza: care este legatura?

Infertilitatea si endometrioza merg, deseori, in tandem. Infertilitatea este o problema actuala de sanatate globala, afectand aproximativ 10-15% dintre cuplurile aflate la varsta reproductiva. In acest sens, una dintre cauzele majore ale infertilitatii feminine este endometrioza, afectiune de natura ginecologica cronica si progresiva, caracterizata prin formarea tesutului endometrial in afara cavitatii uterine. Endometrioza afecteaza aproximativ 6-10% dintre femeile care se afla la varsta fertila si este diagnosticata la 25-50% dintre femeile infertile. Mai mult decat atat, pana la 40% dintre femeile cu endometrioza au dificultati semnificative in a ramane insarcinate.

Ce este endometrioza si cum se manifesta?

Endometrioza este o afectiune caracterizata prin prezenta tesutului endometrial functional (tip glandular si stromal) in afara cavitatii uterine. Aceste implanturi ectopice de tesut endometrial se pot localiza pe ovare, trompele uterine, peritoneu, vezica urinara, rect si chiar pe organe care se gasesc in afara cavitatii pelviene, precum plamanii. Tocmai din aceste motive, infertilitatea si endometrioza sunt deseori in asociere. Simptomele endometriozei variaza ca severitate, unele paciente putand fi chiar asimptomatice. Cele mai frecvente manifestari includ:

·       dismenoree severa (dureri menstruale intense, adesea invalidante);

·       dispareunie (durere la contactul sexual);

·       durere pelvina cronica, independenta de ciclul menstrual;

·       simptome gastrointestinale si urinare (balonare, crampe, constipatie, disurie, in unele cazuri chiar si hematurie);

·       infertilitate, observata la 30-50% dintre pacientele cu endometrioza.

Infertilitatea si endometrioza descriu o relatie complexa, care implica mecanisme inflamatorii, modificari hormonale, tulburari ovulatorii si chiar afectarea implantarii embrionului. De foarte multe ori, femeile cu endometrioza apeleaza la fertilizarea in vitro pentru a obtine o sarcina.

Cum se asociaza infertilitatea si endometrioza?

Infertilitatea si endometrioza, dupa cum deja s-a mentionat, deseori merg mana in mana. Relatia dintre acestea este complexa si multifactoriala. Pacientele cu endometrioza tind sa intampine o gama variata de dificultati in obtinerea unei sarcini, ca urmare a:

·       inflamatiei cronice: mediul peritoneal este bogat in citokine proinflamatorii, interleukine si factori de crestere care altereaza functia ovarelor, calitatea ovocitelor si chiar procesul vital de implantare embrionara;

·       alterarea functiei ovulatorii: endometrioza ovariana poate afecta chiar rezerva ovariana, dar si calitatea ovocitelor, motiv pentru care infertilitatea si endometrioza ovariana sunt deseori in asociere;

·       aderentele pelvine formate: leziunile endometriozice pot cauza alterari de natura structurala si anatomica a trompelor uterine si ovarelor, ceea ce impiedica fertilizarea; de altfel, intrucat deseori structura defineste si functia, modificarile structurale pot avea repercusiuni majore si asupra functiei normale a organelor respective;

·       alterarea receptivitatii endometriale: infertilitatea si endometrioza se pot asocia si din cauza compromiterii implantarii embrionare, prin expresia anormala a moleculelor de adeziune si a receptorilor hormonali.

O alta cauza pentru care infertilitatea si endometrioza se asociaza poate fi reprezentata de faptul ca activitatea limfocitelor T si a celulelor NK (natural-killer) este perturbata, ceea ce afecteaza atat fertilizarea ovulului, cat si implantarea ovulului fertilizat in mucoasa uterina.

Cum afecteaza endometrioza infertilitaea?

Diagnosticul de endometrioza ridica riscuri semnificative pentru fertilitate din cauza unei game variate de modificari fiziopatologice, dintre care cele mai importante sunt:

Mediul inflamator peritoneal

Infertilitatea si endometrioza se asociaza ca urmare a faptului ca femeile diagnosticate prezinta un micromediu peritoneal inflamator semnificativ, caracterizat prin:

·       cresterea expresiei citokinelor proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-α), ceea ce interfereaza cu maturarea ovocitelor si implantarea embrionului;

·       exces de macrofage si leucocite activate, care produc specii reactive de oxigen (ROS), ceea ce afecteaza calitatea ovocitelor;

·       activarea enzimelor proteolitice (MMP – metaloproteinaze matriciale), care sustine in timp degradarea tesutului sanatos si formarea aderentelor pelvine.

De altfel, infertilitatea si endometrioza nu sunt sustinute doar de micromediul inflamator, fiind vorba si de alte modificari fiziopatologice asociate.

Aderentele pelvine si modificarile anatomice

Endometrioza moderata/severa poate cauza formarea unor aderente intre ovare, trompele uterine si peritoneu, ceea ce impiedica captarea ovocitului de catre trompa uterina si, astfel, fertilizarea acestuia. Infertilitatea si endometrioza, in astfel de cazuri, ar putea fi tratate prin eliminarea si indepartarea chirurgicala a aderentelor, insa modificarile structurale sunt, din pacate, mai dificil de gestionat.

Endometriomul ovarian si reducerea rezervei ovariene

Endometriomul ovarian reprezinta o forma de endometrioza chistica. In jur de 17-44% dintre femeile cu endometrioza au endometriom ovarian. Infertilitatea si endometrioza se asociaza si in contextul endometriomului ovarian, care afecteaza fertilitatea prin:

·       distrugerea progresiva a parenchimului ovarian sanatos, ceea ce reduce rezerva foliculara;

·       stimularea eliberarii speciilor reactive de oxigen si azot (stres oxidativ), fenomen care duce la compromiterea dezvoltarii normale a ovocitelor;

·       cresterea nivelurilor de FSH si scaderea nivelurilor AMH (hormon anti-mullerian), clasici indicatori ai rezervei ovariene (reduse, in acest caz).

Defecte de implantare a embrionului

Infertilitatea si endometrioza pot avea la baza si defecte de implantare a embrionului la nivelul mucoasei uterine. Endometrioza influenteaza receptivitatea endometriala prin:

·       scaderea expresiei proteinelor numite integrine (αvβ3), necesare pentru implantare;

·       modificari epigenetice care reduc expresia HOXA10, care este esentiala pentru dezvoltarea endometrului secretor.

De asemenea, infertilitatea si endometrioza se asociaza si prin dezechilibre hormonale pe care femeile afectate le prezinta si care, astfel, altereaza perioada propice fecundarii si implantarii.

Care sunt solutiile actuale pentru pacientele cu endometrioza?

Pe de alta parte, desi infertilitatea si endometrioza sunt deseori in asociere, exista si alternative de tratament care pot imbunatati sansele de conceptie. Tratamentul endometriozei are frecvent in vedere daca femeia isi doreste sau nu sa conceapa pe viitor.

Tratamentul chirurgical

Chirurgia laparoscopica, standardul de aur, poate rezolva infertilitatea si endometrioza mai ales in formele moderate sau severe. Laparoscopia imbunatateste fertilitatea prin:

·       excizia leziunilor endometriozice si a endometriomului ovarian;

·       liza aderentelor pelvine, pentru restabilire anatomiei si structurii normale;

·       ameliorarea micromediului inflamator pelvin.

Totusi, chirurgia poate afecta rezerva ovariana, asa ca excizia endometriomului ar trebui realizata cu precautie, pentru a evita pierderea foliculilor.

Inducerea ovulatiei si inseminarea intrauterina (IUI)

Infertilitatea si endometrioza usoara nu sunt intotdeauna asociate, dar in unele cazuri, desi este vorba de forma usoara, boala poate sta in calea obtinerii unei sarcini. In acest sens, stimularea ovariana asociata cu inseminarea intrauterina poate creste sansele de conceptie.

Fertilizarea in vitro (FIV)

Infertilitatea si endometrioza, in cazul in care rezerva ovariana este redusa, poate ridica nevoia fertilizarii in vitro (in unele cazuri, chiar cu ovocite donate). FIV este solutia optim in cazurile in care infertilitatea si endometrioza se asociaza cu:

·       endometrioza severa cu obstructie tubara;

·       rezerva ovariana redusa;

·       persistenta infertilitatii dupa tratamentul chirurgical.

Tehnici avansate precum ICSI (injectia intracitoplastmatica a spermatozoizilor) si screening-ul genetic embrionar pot creste rata de succes a procedurii.

Chiar daca infertilitatea si endometrioza sunt deseori mana in mana, medicina a evoluat semnificativ. Managementul personalizat si tratamentul adaptat fiecarei paciente poate, acum, creste sansele de obtinere a unei sarcini si imbunatateste semnificativ calitatea vietii femeilor afectate de endometrioza.

Surse:

https://journals.lww.com/clinicalobgyn/abstract/2010/06000/endometriosis_and_infertility.19.aspx

https://www.mdpi.com/1660-4601/19/10/6162

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S152169342300161X?via%3Dihub

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7559069/

https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2022.1020827/full