Enterocolita necrozanta la copii

Enterocolita necrozanta este o afectiune gastrointestinala severa care afecteaza aproape exclusiv nou-nascutii, in principal cei prematuri, si este caracterizata prin inflamatia extrem de severa si necroza a intestinului si colonului. Pe masura ce inflamatia progreseaza, exista riscul de a se ajunge la perforatie intestinala, care provoaca peritonita, sepsis si, in final, deces. Riscul de enterocolita necrozanta este invers proportional cu varsta gestationala si greutate la nastere, fiind deosebit de frecventa la nou-nascutii prematuri (sub 32 de saptamani) cu greutate mica la nastere (<1500 grame). Este una dintre cele mai frecvente urgente gastrointestinale neonatale.

Ce este enterocolita necrozanta si cum apare?

Enterocolita necrozanta este o afectiune inflamatorie severa a intestinului care in special tinde sa afecteze ileonul distal si colonul, insa poate implica intreg tractul gastrointestinal. Bebelusii nascuti prematur au mucoasa intestinala subdezvoltata si mult mai permeabila, crescand asadar riscul invaziei bacteriene. Enterocolita necrozanta este cauzata de invazia bacteriana la nivelul peretelui intestinal, ceea ce duce la inflamatie si distrugerea celulelor de la acest nivel si, astfel, a barierei intestinale. Daca nu este tratata, se poate ajunge la perforatie intestinala, cu scurgerea continutului intestinal in peritoneu si, in cele din urma, peritonita, sepsis si, uneori, chiar deces.

Enterocolita necrozanta – cauze si factori de risc

Enterocolita necrozanta tinde sa apara in primele 2-3 saptamani de viata. Desi principala cauza este reprezentata de invazia bacteriana a peretelui intestinal, exista mai multi factori care cresc riscul de enterocolita necrozanta, cum ar fi:

• prematuritatea (cea mai importanta asociere, >90% din cazuri apar la prematuri);
• greutatea mica la nastere (<1500 grame);
• hipoxia perinatala sau asfixierea la nastere;
• persistenta canalului arterial;
• hranirea nou-nascutului cu formule de lapte (in special formule cu osmolaritate crescuta).

Aproximativ 70% din cazurile de enterocolita necrozanta se inregistreaza la prematurii nascuti inainte de 36 de saptamani de gestatie. Rata de mortalitate variaza intre 10-50%. Totusi, si mai ales in cazurile severe care implica perforatie intestinala, peritonita si sepsis, rata de mortalitate se apropie de 100%. Desi enterocolita necrozanta apare in principal la nou-nascutii prematuri, au fost documentate si cazuri la sugarii nascuti la termeni. In randul acestora, debutul este uzual in primele zile de viata si este asociat cu un eveniment hipoxic, cum ar fi defectele congenitale cardiace cianotice (tetralogia Fallot, transpozitia de vase mari, atrezia tricuspidiana si altele).

Enterocolita necrozanta – simptome si manifestari

Enterocolita necrozanta poate avea un debut insidios, cu simptome nespecifice, care au tendinta de a progresa rapid spre insuficienta multiorganica.

Simptome gastrointestinale

• distensie abdominala progresiva, coloratia rosiatica a abdomenului;
• retentie gastrica, varsaturi bilioase (de culoare verde), sensibilitate abdominala marcata;
• diaree cu saune hemoragice, scaderea apetitului.

Manifestari sistemice

• letargie, hipotonie;
• cianoza (colorarea in albastrui a mucoaselor si tegumentelor);
• instabilitate termica, temperatura corporala care fluctueaza (febra, hipotermie);
• apnee, bradicardie;
• hipotensiune arteriala.

Constatarile examenului fizic al nou-nascutului cu enterocolita necrozanta pot include distensie abdominala, sensibilitate abdominala la palpare, anse intestinale vizibile si absenta zgomotelor intestinale. Uneori, exista o masa abdominala palpabila si eritem al peretelui abdominal. Pe de alta parte, constatarile sistemice includ insuficienta respiratorie, colapsul circulator si scaderea perfuziei periferice (extremitati reci, cianotice).

Diagnosticul de enterocolita necrozanta

Singurul si cel mai important test de diagnostic il reprezinta radiografia abdominala, cu o serie de filme radiografice care includ vederi antero-posterioare si din decubit lateral stang. In urma investigatiilor se pot constata ansele intestinale dilatate si pneumatoza intestinala (patognomica pentru enterocolita), edemul peretelui intestinal. Pneumonatoza intestinala inseamna de fapt vizualizarea unor cantitati mici de aer in peretele intestinal. Aerul liber in abdomen (adica pneumoperitoneul) este un semn al perforatiei intestinale. Odata cu initierea tratamentului, este recomandat sa se faca radiografii in serie la fiecare 6-8 ore, pana la finalizarea tratamentului.

Tratament enterocolita necrozanta

Daca se suspecteaza enterocolita necrozanta primul pas necesar il reprezinta oprirea alimentarii enterale. Ulterior, se recomanda aspiratia nazogastrica continua, procedura in care se introduce un tub prin nas pana la nivelul stomacului, pentru a se evacua continutul in exces. Se incepe un tratament cu antibiotice intravenoase cu spectru larg de actiune (ampicilina + gentamicina + fie clindamicina, fie metronidazol). In tot acest timp, se asigura hranirea parenterala totala. Aceasta etapa poate dura de la cateva zile pana la o saptamana. Prezenta miscarilor intestinale normale este un semn ca functia intestinala isi revine la normal, asadar tratamentul este eficient.

La sugarii care au starea inrautatita sau cu perforatie intestinala, precum si cei care nu raspund la terapia initiala, este indicata interventia chirurgicala. Laparotomia este abordarea standard si presupune indepartarea portiunilor de intestin necrozat sau perforat – cu incercarea de a pastra cat mai mult din intestin. O stomie de deviere poate fi plasata temporar. Dupa recuperare, poate fi inversata. Laparatomia este contraindicata la nou-nascutii foarte mici si bolnavi, deoarece nu sunt suficient de stabili pentru a tolera interventia chirurgicala. Daca apare perforatia, ar trebui luat in considerare un tratament alternativ, cum ar fi inserarea unui dren peritoneal.

Prognosticul enterocolitei necrozante la copii

In caz de enterocolita necrozanta, prognosticul depinde foarte mult de gradul de severitate, dar si de momentul diagnosticului si initierii tratamentului. Mortalitatea variaza intre 10-50%. Insa, cu toate acestea, sugarii cu enterocolita necrozanta avansata – distrugere semnificativa pe toata grosimea peretelui intestinal, perforatie intestinala – rata de mortalitate tinde sa se apropie chiar de 100%. Mortalitatea este mult mai ridicata la prematuri. Nou-nascutii care necesita interventii chirurgicale au, de asemenea, un prognostic mai rezervat. Supravietuitorii pot dezvolta in egala masura o serie de complicatii precum sindromul intestinului scurt, sindroame de malabsorbtie.

Enterocolita necrozanta – complicatii si riscuri asociate

Enterocolita necrozanta, pe langa faptul ca este o afectiune cu potential letal, poate lasa in urma o serie de complicatii nefavorabile. Spre exemplu, daca a fost necesara indepartarea partilor de intestin afectat, urmata de reconectarea partilor sanatoase, apar complicatii specifice cum sunt sindromul intestinului scurt, malabsorbtie alimentara, blocaje intestinale. De asemenea, copilul poate necesita nutritie parenterala totala prelungita, crescand riscul de insuficienta hepatica. In urma interventiei chirurgicale pot aparea adeziuni postoperatorii si cicatrici, care duc la stricturi si obstructii. Deficitele nutritionale se asociaza cu deficit de crestere si dezvoltare a copilului.

Enterocolita necrozanta netratata evolueaza spre perforatie intestinala si peritonita, care au risc major de sepsis neonatal, coagulopatie de consum (CID) si deces. Dat fiind faptul ca afectiunea reprezinta o urgenta neonatala, este foarte important sa se recunoasca riscul asociat, precum si simptomele unei astfel de afectiuni. Enterocolita necrozanta are un prognostic mult mai bun in cazul in care este diagnosticata in timpul util si tratamentul este initiat imediat. Mai mult, exista si strategii eficiente de preventie, mai ales hranirea la san a nou-nascutului si evitarea nutritiei enterale (daca urmeaza o astfel de nutritie) excesive a acestuia.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513357/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3628622/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10776729/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9874231/

https://radiopaedia.org/articles/necrotising-enterocolitis-1